Các bệnh viện sản khoa Nepal thiếu bác sĩ chuyên khoa và năng lực hồi sức tích cực dù việc sinh nở đã an toàn hơn

Gục ngã và tử vong 18 giờ sau khi sinh

Một phụ nữ ngoài 30 tuổi tử vong chỉ vài phút sau khi gục xuống tại Bệnh viện Phụ sản và Phụ nữ Paropakar ở Kathmandu, phơi bày những thiếu sót trong chăm sóc cấp cứu tại trung tâm tuyến cuối quốc gia về sản khoa của Nepal. Theo giám đốc bệnh viện, nơi đây có 10 giường hồi sức tích cực dành cho sản phụ nhưng không có bác sĩ tim mạch, chuyên gia thận học hay bác sĩ hồi sức tích cực.

Gia đình đưa bà từ Dhading đến, kỳ vọng bệnh viện chuyên khoa ở Thapathali sẽ bảo đảm việc sinh nở an toàn. Mười tám giờ sau khi sinh, bà được đưa bằng xe lăn từ khoa hậu phẫu sang khoa thường. Bà gục xuống khi đứng dậy để chuyển lên giường.

Bác sĩ Shree Prasad Adhikari, giám đốc bệnh viện, mô tả tình trạng của bà chuyển biến nhanh chóng như thế nào:

Nhưng khi bà đứng dậy khỏi xe lăn để nằm lên giường, bà gục xuống và tử vong chỉ trong vài phút, trước khi các bác sĩ kịp đánh giá tình trạng.

Bác sĩ bệnh viện cho rằng bà tử vong do thuyên tắc phổi, tình trạng cục máu đông làm tắc mạch máu trong phổi. Người thân phản đối tại bệnh viện, cáo buộc có sơ suất. Không có kết luận nào từ cuộc điều tra cáo buộc này được công bố.

Ca tử vong cho thấy một thách thức trong nỗ lực nâng cao an toàn sinh nở ở Nepal. Ngày càng nhiều phụ nữ đến cơ sở y tế và tỷ lệ tử vong mẹ đã giảm mạnh. Tuy nhiên, các bệnh viện vẫn chật vật bảo đảm đủ đội ngũ chuyên khoa, nhân lực điều dưỡng và điều trị cấp cứu cần thiết khi bệnh nhân đột ngột nguy kịch.

Hai ca cấp cứu do đông máu, kết quả khác nhau

Một phụ nữ khác tại Paropakar bị huyết khối tĩnh mạch sâu sau khi sinh và sống sót sau khi được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực của Bệnh viện Bir. Adhikari cho biết ca cấp cứu đó xảy ra vào tối Chủ nhật, vài tuần sau vụ tử vong nói trên.

Huyết khối tĩnh mạch sâu là tình trạng cục máu đông hình thành trong tĩnh mạch sâu, thường là ở chân. Thuyên tắc phổi xảy ra khi cục máu đông làm tắc dòng máu trong phổi, đôi khi sau khi di chuyển từ nơi khác trong cơ thể đến. Thai kỳ và giai đoạn sau sinh làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông.

Adhikari cho biết ê-kíp của ông lập tức chuyển bệnh nhân sống sót đến Bệnh viện Bir. Hai ca cấp cứu cho thấy các bệnh viện sản khoa phải đáp ứng những nhu cầu khác nhau: đỡ đẻ an toàn là một nhiệm vụ, còn xử lý mối đe dọa đột ngột đối với phổi, tim hoặc các cơ quan khác của người mẹ có thể đòi hỏi một ê-kíp khác và mức chăm sóc hồi sức tích cực cao hơn.

Vì vậy, giai đoạn sau sinh vẫn có thể nguy hiểm đối với các gia đình, ngay cả khi ca sinh dường như diễn ra suôn sẻ. Người phụ nữ từ Dhading vẫn đang nằm viện khi tình trạng chuyển biến, chỉ 18 giờ sau khi sinh.

Đơn vị hồi sức tích cực sản khoa có thể cung cấp những gì

Đơn vị hồi sức tích cực dành cho sản phụ của Paropakar được xếp loại B. Các bác sĩ mô tả đây là mức chăm sóc trung gian dành cho bệnh nhân cần được theo dõi sát. Họ cho biết bệnh nhân nguy kịch cần được điều trị tại các đơn vị loại A, nơi bác sĩ hồi sức tích cực có thể theo dõi và điều trị.

Những giới hạn về nhân lực của bệnh viện không chỉ nằm ở phân loại đơn vị hồi sức tích cực. Adhikari cho biết bệnh viện không có bác sĩ tim mạch để điều trị bệnh tim, không có bác sĩ thận học để xử lý vấn đề về thận và cũng không có bác sĩ hồi sức tích cực phụ trách điều phối điều trị cho những bệnh nhân nặng nhất.

Adhikari mô tả khối lượng công việc của điều dưỡng và nhu cầu phải nhờ hỗ trợ từ bên ngoài:

Hai điều dưỡng phải chăm sóc cùng lúc 10 bệnh nhân nằm tại đơn vị hồi sức tích cực. Khi xảy ra biến chứng, chúng tôi phải gọi bác sĩ chuyên khoa từ các bệnh viện khác; việc chậm điều trị có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Với số nhân lực đó, mỗi điều dưỡng phụ trách năm bệnh nhân khi cả 10 giường đều có người nằm. Mỗi tháng, bệnh viện chuyển khoảng 12 sản phụ nguy kịch và gần 36 trẻ sơ sinh đến nơi khác để được chăm sóc hồi sức tích cực chuyên sâu. Vì vậy, có được giường tại Paropakar có thể mới chỉ là bước đầu trong quá trình điều trị cấp cứu của bệnh nhân.

Chuyển viện có thể đồng nghĩa với một hành trình nguy hiểm khác

Các bác sĩ Paropakar cho biết việc tìm giường hồi sức tích cực tại một bệnh viện công khác thường rất khó khăn. Ngay cả khi đã tìm được giường, bệnh nhân vẫn phải sống sót qua hành trình đến đó. Theo các bác sĩ, phần lớn xe cứu thương ở Nepal thiếu thiết bị cần thiết để hỗ trợ sự sống nâng cao trong quá trình vận chuyển.

Hỗ trợ sự sống nâng cao là khả năng duy trì các chức năng thiết yếu, bao gồm hô hấp và tuần hoàn, khi bệnh nhân nguy kịch. Người bệnh trở nặng trong lúc chuyển viện có thể cần được điều trị ngay, thay vì phải chờ đến khi tới bệnh viện tiếp nhận.

Bệnh viện tỉnh Karnali ở Surkhet cũng đối mặt với những áp lực tương tự. Một phụ nữ ngoài 20 tuổi tử vong trên trực thăng khi đang được chuyển đến Kathmandu, sau khi tình trạng xấu đi sau sinh. Các bác sĩ đã chuyển tuyến bà để điều trị thêm.

Bệnh viện Surkhet tiếp nhận từ hai đến ba ca sinh phức tạp mỗi tuần. Một phụ nữ chuyển dạ cũng được đưa bằng đường hàng không từ Dolpa đến đây vào một ngày thứ Ba được nhắc đến trong tường thuật về các ca cấp cứu gần đây. Những hành trình này cho thấy việc chăm sóc có thể trải qua nhiều chặng, từ một huyện vùng sâu đến bệnh viện cấp tỉnh và, với một số bệnh nhân, tiếp tục đến Kathmandu.

Với sản phụ không ổn định, mỗi chặng đều cần có ê-kíp tiếp nhận, giường bệnh phù hợp và phương tiện vận chuyển đủ khả năng hỗ trợ tình trạng của họ. Để hệ thống chuyển tuyến hoạt động, cả ba yếu tố này cần phối hợp nhịp nhàng.

Vì sao nguyên nhân một số ca tử vong vẫn chưa rõ

Bác sĩ Amit Singh, trưởng khoa sản phụ khoa tại Bệnh viện Surkhet, cho biết đôi khi ê-kíp của ông không thể xác định chính xác nguyên nhân tử vong của sản phụ hoặc trẻ sơ sinh. Ông mô tả những giới hạn mà các bác sĩ phải đối mặt:

Trong nhiều trường hợp, chúng tôi không thể xác định nguyên nhân thực sự gây tử vong. Chúng tôi chỉ có thể suy đoán đó có thể là biến chứng này hay biến chứng khác.

Các nghiên cứu được dẫn trong những thảo luận về sức khỏe bà mẹ ở Nepal xác định băng huyết sau sinh, rối loạn huyết áp, chậm trễ chuyển tuyến và quản lý điều trị kém là những nguyên nhân chính góp phần gây tử vong mẹ. Các nguyên nhân khác gồm nhiễm trùng, biến chứng do phá thai, bệnh tim nền và thuyên tắc ối, một cấp cứu hiếm gặp liên quan đến phản ứng nghiêm trọng khi nước ối đi vào máu người mẹ.

Tiền sản giật là một rối loạn liên quan đến thai kỳ, gây huyết áp cao và có dấu hiệu ảnh hưởng đến các cơ quan. Sản giật gây co giật. Băng huyết nặng, còn gọi là băng huyết sau sinh, có thể nhanh chóng đe dọa tính mạng. Những tình trạng này đòi hỏi các phương pháp điều trị khác nhau, qua đó lý giải vì sao chỉ có chuyên môn sản khoa có thể chưa đủ trong một ca cấp cứu phức tạp.

Singh cho biết cơ sở hồi sức tích cực có thể tạo ra khác biệt lớn. Mối quan ngại của ông gắn nhu cầu cứu bệnh nhân ngay lập tức với việc tìm hiểu chính xác nguyên nhân tử vong, để các bệnh viện xác định những điểm cần thay đổi trong điều trị hoặc sắp xếp chuyển tuyến.

Nepal bắt đầu thống kê tử vong mẹ như thế nào

Nepal triển khai nghiên cứu tử vong mẹ đầu tiên gắn với cuộc tổng điều tra dân số quốc gia năm 2021, được biết đến tại địa phương là cuộc tổng điều tra năm 2078. Bộ Y tế và Dân số phối hợp với Cục Thống kê Trung ương để xác định các ca tử vong và điều tra nguyên nhân.

Kế hoạch nghiên cứu yêu cầu điều tra viên hỏi các hộ gia đình liệu có phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi nào tử vong trong 12 tháng trước đó hay không. Sau đó, nhân viên y tế sẽ thu thập thông tin chi tiết về hoàn cảnh, bao gồm việc người phụ nữ tử vong khi mang thai, trong lúc sinh hay trong vòng sáu tuần sau sinh.

Kế hoạch có 847 điều tra viên và các cuộc phỏng vấn tiếp theo sử dụng bảng hỏi khám nghiệm tử thi bằng lời nói. Phương pháp này thu thập thông tin từ người thân hoặc người chăm sóc về triệu chứng và sự việc xảy ra trước khi một người tử vong để giúp đánh giá nguyên nhân có khả năng nhất.

Indramani Pokharel, khi đó là vụ trưởng thuộc Bộ, cho biết hoạt động này nhằm xác định các ca tử vong mẹ và nguyên nhân, từ đó cải thiện dịch vụ làm mẹ an toàn, giúp dịch vụ dễ tiếp cận và dễ sử dụng hơn. Thông báo về nghiên cứu cũng dẫn ước tính rằng tử vong mẹ chiếm 12% số ca tử vong ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Nghiên cứu Tử vong mẹ Nepal năm 2021, do Bộ Y tế và Dân số cùng Văn phòng Thống kê Quốc gia công bố năm 2022, bao quát cả bảy tỉnh. Nghiên cứu được thực hiện với sự phối hợp của Hội đồng Nghiên cứu Y tế Nepal và các đối tác phát triển y tế, cho thấy gần ba trong bốn ca tử vong mẹ xảy ra tại cơ sở y tế hoặc trong lúc vận chuyển. Nghiên cứu chỉ ra những hạn chế trong chuyển tuyến, năng lực cơ sở y tế và tình trạng chậm trễ tiếp nhận dịch vụ chăm sóc kịp thời, có chất lượng.

Nghiên cứu sử dụng các ca tử vong liên quan đến thai kỳ được báo cáo trong cuộc tổng điều tra năm 2021, xảy ra trong 12 tháng trước đó, sau đó tiến hành khám nghiệm tử thi bằng lời nói với nhân viên y tế đã qua đào tạo. Trong số 653 ca tử vong liên quan đến thai kỳ, 622 ca được xếp là tử vong mẹ. Dựa trên số ca này và 412.935 trẻ sinh sống được ghi nhận trong cuộc tổng điều tra, nghiên cứu ước tính tỷ số tử vong mẹ là 151 trên 100.000 trẻ sinh sống. Tỷ số này dao động từ 98 ở Bagmati đến 207 ở Lumbini, còn tại Karnali là 172. Phân tích chi tiết bao quát 611 ca tử vong mẹ vì thông tin của 11 ca chưa đầy đủ. Nguyên nhân được xác định dựa trên thông tin từ khám nghiệm tử thi bằng lời nói thay vì hồ sơ lâm sàng, nên kết quả có thể chịu ảnh hưởng của sai lệch hồi tưởng và các sai lệch báo cáo khác.

Trong số các ca tử vong được phân tích, 57% xảy ra tại cơ sở y tế, 26% tại nhà và khoảng 17% trong hành trình đến hoặc giữa các cơ sở y tế. Sáu mươi mốt phần trăm xảy ra sau sinh. Các biến chứng không thuộc sản khoa chiếm 32% số ca tử vong mẹ, băng huyết sản khoa chiếm 26% và rối loạn tăng huyết áp chiếm 12%. Trong số những phụ nữ tử vong khi sinh hoặc sau sinh, 76% sinh con tại cơ sở y tế, nhưng chỉ 53% đã khám đủ bốn lần trước sinh theo khuyến nghị.

Bảy mươi bốn phần trăm phụ nữ từng gặp ít nhất một loại chậm trễ trong chăm sóc, còn 17% gặp cả ba loại: chậm trễ khi tìm kiếm chăm sóc, khi đến cơ sở y tế và khi được tiếp nhận chăm sóc. Tình trạng chậm trễ tìm kiếm chăm sóc ảnh hưởng đến 57%, chậm trễ tiếp nhận chăm sóc ảnh hưởng đến 40% và chậm trễ đến cơ sở y tế ảnh hưởng đến 33%. Các vấn đề được ghi nhận gồm chậm phát hiện nguy cơ để chuyển tuyến kịp thời, thủ tục hành chính chậm tại cơ sở tiếp nhận, sắp xếp phương tiện vận chuyển, liên lạc kém giữa các cơ sở và thiếu thiết bị, nhân viên được đào tạo, máu và thuốc men.

Nhiều ca sinh tại cơ sở y tế hơn, ít ca tử vong mẹ hơn

Việc mở rộng dịch vụ sản khoa ở Nepal đã đem lại những tiến bộ đáng kể. Dịch vụ sinh con tại cơ sở y tế nhà nước miễn phí được triển khai năm 2009 và hơn 2.800 trung tâm sinh nở đã mở trên cả nước.

Tỷ lệ ca sinh tại cơ sở y tế tăng từ khoảng 18% vào thời điểm triển khai dịch vụ sinh con miễn phí lên 90,5% vào năm 2025. Mức tăng 72,5 điểm phần trăm này đưa phần lớn ca sinh vào những nơi được thiết kế để cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên môn.

Tỷ số tử vong mẹ giảm từ 539 ca trên 100.000 ca sinh năm 1996 xuống còn 239 vào năm 2016. Ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới được dẫn trong các tường thuật gần đây về bệnh viện là 142 ca tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh sống. WHO cũng cho biết tỷ lệ này đã giảm hơn 70% kể từ năm 2000.

Tỷ số tử vong mẹ thể hiện số ca tử vong liên quan đến thai kỳ hoặc việc quản lý thai kỳ trên mỗi 100.000 trẻ sinh sống. Chỉ số này giúp các quốc gia và dịch vụ y tế theo dõi nguy cơ liên quan đến thai kỳ và sinh nở, thay vì chỉ xem xét tổng số ca tử vong.

Mục tiêu Nepal đề ra trong Các Mục tiêu Phát triển Bền vững là giảm tỷ số xuống 70 ca tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh sống vào năm 2030. Từ mức ước tính 142 của WHO được nêu trên, để đạt 70 cần giảm 72 ca trên 100.000 trẻ sinh sống, tức hơn một nửa.

Các cột mốc và mục tiêu tiếp theo

Nepal đã tiến bộ qua nhiều thập niên. Các mốc thời gian chính cho thấy quá trình mở rộng khả năng tiếp cận, nỗ lực tìm hiểu về các ca tử vong và mục tiêu quốc gia còn lại:

• 1996: Tỷ số tử vong mẹ ở mức 539 ca trên 100.000 ca sinh.
• 2009: Chính phủ triển khai dịch vụ sinh con tại cơ sở y tế nhà nước miễn phí.
• 2016: Tỷ số tử vong mẹ ở mức 239 ca trên 100.000 ca sinh.
• 2021: Nepal triển khai nghiên cứu tử vong mẹ gắn với cuộc tổng điều tra dân số quốc gia.
• 2025: Tỷ lệ ca sinh tại cơ sở y tế được báo cáo đạt 90,5%.
• 2030: Nepal đặt mục tiêu giảm tỷ số xuống 70 ca tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh sống.

Các ca tử vong và chuyển viện cấp cứu gần đây cho thấy nỗ lực ấy đang gặp thách thức ở đâu: năng lực điều trị biến chứng nặng sau khi phụ nữ đã đến cơ sở y tế. Với bệnh nhân được chuyển tuyến từ những huyện như Dhading hoặc Dolpa, khả năng tiếp cận điều trị chuyên sâu tại bệnh viện kế tiếp có thể quyết định chặng đường tiếp theo của họ.

Đầu tư không chỉ dừng ở thiết bị

Bác sĩ Pawan Sharma, chuyên gia sức khỏe bà mẹ, cho biết muốn tiếp tục giảm tử vong cần duy trì chi tiêu và cam kết của chính phủ. Ông giải thích vì sao chỉ mua máy móc sẽ không thể khắc phục những thiếu sót quan trọng:

Chỉ thiết bị đắt tiền không thể làm giảm tử vong mẹ. Có thể đạt tiến bộ nhanh với những nỗ lực vừa phải, nhưng muốn tiến xa hơn cần đầu tư đáng kể và quyết tâm chính trị mạnh mẽ.

Trường hợp của Paropakar cho thấy rõ vấn đề nhân lực. Một bệnh viện có thể có đơn vị hồi sức tích cực nhưng vẫn phải gọi bác sĩ chuyên khoa từ nơi khác, tìm giường hồi sức tích cực ở bệnh viện khác và sắp xếp chuyển viện. Điều dưỡng cũng cần đủ năng lực để theo dõi bệnh nhân có tình trạng thay đổi nhanh chóng.

Các bệnh viện có đội ngũ chuyên gia từ nhiều lĩnh vực y khoa phối hợp với nhau có thể kết hợp chăm sóc sản khoa, chuyên môn tim mạch và thận học cùng hồi sức tích cực trong một quy trình điều trị. Với sản phụ gặp biến chứng nặng, điều này có thể giảm sự phụ thuộc vào những chuyến chuyển viện khẩn cấp.

Nepal đã đưa nhiều phụ nữ đến cơ sở y tế để sinh con hơn trước rất nhiều. Nhiệm vụ tiếp theo là bảo đảm các cơ sở này có đủ năng lực ứng phó khi chăm sóc sản khoa thường quy trở thành cấp cứu, kể cả sau khi em bé đã chào đời.

Điểm chính

• Một phụ nữ từ Dhading tử vong tại Bệnh viện Phụ sản và Phụ nữ Paropakar 18 giờ sau khi sinh; các bác sĩ cho rằng nguyên nhân là thuyên tắc phổi.
• Một bệnh nhân khác bị cục máu đông sau sinh đã sống sót sau khi được chuyển đến Bệnh viện Bir.
• Paropakar có đơn vị hồi sức tích cực sản khoa loại B với 10 giường nhưng thiếu bác sĩ chuyên khoa tim mạch, thận học và hồi sức tích cực.
• Mỗi tháng, bệnh viện chuyển khoảng 12 sản phụ nguy kịch và gần 36 trẻ sơ sinh đến nơi khác.
• Nghiên cứu Tử vong mẹ Nepal năm 2021, công bố năm 2022, cho thấy gần ba trong bốn ca tử vong mẹ xảy ra tại cơ sở y tế hoặc trong lúc vận chuyển; 74% phụ nữ gặp ít nhất một loại chậm trễ trong chăm sóc.
• Tỷ lệ ca sinh tại cơ sở y tế đạt 90,5% năm 2025, trong khi mục tiêu của Nepal là giảm tử vong mẹ xuống 70 ca trên 100.000 trẻ sinh sống vào năm 2030.