Triệt sản nữ vẫn chiếm ưu thế trong các biện pháp tránh thai ở Ấn Độ dù mức độ tiếp cận tăng

Ngày càng nhiều cặp đôi sử dụng biện pháp tránh thai, nhưng phụ nữ vẫn gánh chịu hậu quả lâu dài

Triệt sản nữ chiếm 56.8% trong tổng số biện pháp tránh thai được sử dụng bởi phụ nữ Ấn Độ đang kết hôn, từ 15 đến 49 tuổi, trong giai đoạn 2019–21, theo phân tích dữ liệu khảo sát quốc gia kéo dài gần ba thập kỷ. Tỷ trọng này đã giảm từ 67.3% trong giai đoạn 1992–93, nhưng vẫn là biện pháp chủ đạo trong tất cả các đợt khảo sát được xem xét.

Nghiên cứu đăng trên tạp chí Contraception and Reproductive Medicine theo dõi năm đợt Khảo sát Sức khỏe Gia đình Quốc gia (NFHS). Tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai tăng từ khoảng 40% lên 67% trong thời gian đó, trong khi phạm vi các biện pháp mà các cặp đôi thực sự sử dụng thay đổi ít hơn nhiều. Triệt sản nam chiếm chưa đến 1% trong số người sử dụng biện pháp tránh thai.

Báo cáo quốc gia NFHS-5 của chính phủ nêu những con số mới nhất cụ thể hơn: 66.7% phụ nữ đang kết hôn sử dụng biện pháp tránh thai và 37.9% đã triệt sản. Hai con số này mô tả các nhóm khác nhau. Con số đầu tiên bao gồm tất cả phụ nữ đang kết hôn trong độ tuổi nói trên; tỷ lệ 56.8% trong nghiên cứu là phần triệt sản trong số những người sử dụng biện pháp tránh thai.

Sự khác biệt này quan trọng vì tỷ lệ sử dụng có thể tăng mà trách nhiệm vẫn không được chia sẻ đồng đều hơn. Tỷ lệ triệt sản nữ tăng từ 36% phụ nữ đang kết hôn trong giai đoạn 2015–16 lên 37.9% trong giai đoạn 2019–21, dù các biện pháp khác có thêm người sử dụng. Tỷ lệ triệt sản nam vẫn ở mức 0.3%.

Chương trình công của Ấn Độ cam kết bảo đảm quyền tự nguyện lựa chọn trong số nhiều biện pháp. Câu hỏi trọng tâm mà các phát hiện đặt ra là cam kết đó đến được với phụ nữ như thế nào, trong bối cảnh thu nhập, học vấn, nơi sinh sống và các mối quan hệ gia đình định hình lựa chọn của họ.

Điều gì đã thay đổi trong ba thập kỷ?

Các nhà nghiên cứu xem xét cơ cấu biện pháp tránh thai, tức tỷ trọng người sử dụng từng biện pháp. Bao cao su và thuốc tránh thai ngày càng phổ biến, nhưng các biện pháp vĩnh viễn vẫn chiếm ưu thế so với lựa chọn có thể đảo ngược, vốn giúp ngừa thai hiện tại mà vẫn giữ khả năng sinh con về sau.

Tỷ trọng triệt sản nữ giảm 10.5 điểm phần trăm giữa đợt khảo sát đầu tiên và mới nhất, từ 67.3% xuống 56.8%. Trong cùng thời gian, tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai tăng khoảng 27 điểm phần trăm. Vì vậy, mức độ bao phủ tăng nhiều hơn đáng kể so với sự đa dạng của cơ cấu biện pháp.

Nghiên cứu sử dụng Chỉ số Khác biệt để so sánh phân bố các biện pháp giữa các đợt khảo sát. Nói đơn giản, chỉ số này đo mức độ thay đổi trong tương quan giữa các biện pháp. Các nhà nghiên cứu nhận thấy cơ cấu biện pháp chỉ đa dạng hóa ở mức hạn chế kể từ năm 2005–06, cho thấy mô hình khái quát dựa vào triệt sản nữ đã tồn tại gần hai thập kỷ.

Một số dấu mốc cho thấy khoảng cách giữa mục tiêu đang thay đổi của chương trình và các lựa chọn ghi nhận trong khảo sát hộ gia đình:

• 1952: Ấn Độ khởi động Chương trình Kế hoạch hóa Gia đình Quốc gia.
• 1977: Chương trình chuyển hướng sang phúc lợi gia đình và cách tiếp cận cung cấp nhiều lựa chọn biện pháp tránh thai.
• 1992–93: Khoảng 40% phụ nữ đang kết hôn sử dụng biện pháp tránh thai; triệt sản nữ chiếm 67.3% số người sử dụng.
• Từ năm 2005–06 trở đi: Nghiên cứu ghi nhận cơ cấu biện pháp ít đa dạng hóa thêm.
• 2019–21: Tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai đạt 66.7%, trong đó triệt sản nữ chiếm 56.8% số người sử dụng.

Chương trình công cung cấp những gì?

Chương trình kế hoạch hóa gia đình thuộc Sứ mệnh Y tế Quốc gia nêu các chiến lược gồm tự nguyện sử dụng, mở rộng lựa chọn, cung cấp dịch vụ chất lượng và không áp dụng chỉ tiêu định lượng. Danh mục của chương trình bao gồm các biện pháp giãn cách giữa các lần mang thai và biện pháp vĩnh viễn dành cho người không muốn sinh thêm con.

Các biện pháp giãn cách gồm dụng cụ tránh thai trong tử cung (IUCD), thuốc tránh thai dạng tiêm trong chương trình Antara, thuốc uống bao gồm Mala-N và Chhaya, cùng bao cao su Nirodh. IUCD là một dụng cụ nhỏ được nhân viên y tế được đào tạo đặt vào tử cung. Chương trình cũng cung cấp thuốc tránh thai khẩn cấp, triệt sản nữ và thắt ống dẫn tinh, thủ thuật triệt sản nam.

Mạng lưới dịch vụ phân công nhiệm vụ khác nhau cho từng cấp chăm sóc. Nhân viên y tế cộng đồng có thể phát thuốc viên và bao cao su ở cấp thôn, làng. Đặt IUCD và tiêm thuốc tránh thai cần nhân viên được đào tạo, còn triệt sản cần bác sĩ được đào tạo tại các cơ sở được chỉ định.

Chương trình Mission Parivar Vikas bắt đầu tại 146 huyện ưu tiên thuộc bảy bang, rồi mở rộng ra tất cả các huyện ở những bang này và sáu bang đông bắc. Mục tiêu được nêu gồm đưa các sản phẩm tránh thai đến khắp hệ thống y tế. Với phụ nữ lựa chọn biện pháp, những điều kiện thiết thực gồm có nhân viên y tế ở gần, nguồn cung đáng tin cậy và tư vấn giải thích các lựa chọn thay thế.

Học vấn, mức sống và nơi sinh sống định hình lựa chọn

Bảng số liệu toàn quốc NFHS-5 bao quát 521,352 phụ nữ đang kết hôn. Triệt sản nữ được 48.5% phụ nữ không đi học sử dụng, so với 21.7% ở những người đã hoàn thành ít nhất 12 năm học. Tỷ lệ sử dụng bao cao su diễn biến ngược lại, tăng từ 5.2% lên 17.4%.

Số liệu về mức sống cho thấy bức tranh phức tạp hơn một ranh giới đơn giản giữa người giàu và người nghèo. Tỷ lệ triệt sản nữ tương tự ở nhóm một phần năm nghèo nhất và giàu nhất, lần lượt là 34.5% và 33.4%, và đạt 42.3% ở nhóm một phần năm ở giữa. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng bao cao su tăng từ 4.9% ở nhóm nghèo nhất lên 17.8% ở nhóm giàu nhất, cao hơn ba lần.

Phụ nữ nông thôn cũng có cơ cấu biện pháp khác với phụ nữ thành thị. Tỷ lệ triệt sản nữ là 38.6% ở khu vực nông thôn và 36.3% ở thị trấn, thành phố. Tỷ lệ sử dụng bao cao su lần lượt là 7.6% và 13.6%. Thuốc tránh thai dạng viên phổ biến hơn đôi chút ở nông thôn, ở mức 5.4%, so với 4.3% ở thành thị.

Mô hình thống kê của nghiên cứu xem xét đồng thời một số đặc điểm trong đợt khảo sát mới nhất. Nghiên cứu đưa ra tỷ số nguy cơ tương đối về việc sử dụng biện pháp hiện đại có thể đảo ngược là 1.75 đối với phụ nữ thuộc nhóm giàu nhất, 1.67 đối với phụ nữ có trình độ học vấn cao hơn và 0.82 đối với phụ nữ nông thôn, so với các nhóm đối chiếu tương ứng.

Các tỷ số này mô tả khác biệt trong mô hình, chứ không phải tỷ lệ phần trăm phụ nữ sử dụng một biện pháp. Khoảng tin cậy 95% được báo cáo lần lượt là 1.58–1.93, 1.53–1.83 và 0.77–0.87. Phân tích theo dõi xu hướng toàn quốc qua thời gian, trong khi các ước tính về mối liên hệ xã hội và kinh tế này dựa trên một đợt khảo sát duy nhất, giai đoạn 2019–21.

Phụ nữ được cung cấp thông tin đến mức nào?

NFHS-5 đưa ra thước đo trực tiếp về việc tư vấn. Trong số phụ nữ triệt sản trong vòng năm năm trước cuộc khảo sát, 58.7% cho biết họ đã được thông tin về tác dụng phụ hoặc vấn đề có thể xảy ra, 50.8% được hướng dẫn cần làm gì nếu phát sinh vấn đề và 65% được thông tin về các biện pháp tránh thai khác.

Chỉ 46.1% cho biết đã nhận đủ cả ba loại thông tin. Tỷ lệ tương ứng ở người dùng thuốc tránh thai dạng viên là 54.1%; ở người dùng vòng tránh thai hoặc vòng được đặt sau sinh là 62.7%. Các chỉ số này áp dụng cho một số biện pháp được chọn và những lần sử dụng gần đây, với các trường hợp loại trừ được nêu rõ trong khảo sát.

Khoảng trống thông tin đặc biệt đáng lưu tâm với một thủ thuật vĩnh viễn. Khảo sát ghi nhận tuổi trung vị khi phụ nữ triệt sản là 25.7, theo cách tính áp dụng cho các thủ thuật thực hiện trước tuổi 40. Quyết định ở độ tuổi đó có thể ảnh hưởng đến hàng chục năm cuộc đời sinh sản của phụ nữ.

Các tác giả nghiên cứu kêu gọi tăng cường tiếp cận các biện pháp có thể đảo ngược, cải thiện tư vấn của nhân viên y tế và cung cấp dịch vụ công bằng hơn. Trên thực tế, lựa chọn dựa trên hiểu biết đầy đủ đòi hỏi phải trao đổi về tác dụng của từng biện pháp, các vấn đề có thể phát sinh, những lựa chọn thay thế hiện có và việc một người muốn trì hoãn lần mang thai tiếp theo hay chấm dứt khả năng sinh con vĩnh viễn.

Quan điểm của nam giới góp phần lý giải sự mất cân bằng

Một nửa số nam giới được khảo sát tại Uttar Pradesh, Bihar và Telangana cho rằng tránh thai là việc của phụ nữ và nam giới không cần bận tâm. Khoảng một phần ba nam giới ở Andhra Pradesh, Madhya Pradesh và West Bengal, cùng 45% ở Karnataka, cũng bày tỏ quan điểm tương tự.

Tiến sĩ S Shantha Kumari, được xác định là chủ tịch Liên đoàn các Hội Sản phụ khoa Ấn Độ trong phần bình luận về các phát hiện, cho rằng mức độ tham gia thấp của nam giới bắt nguồn từ những hiểu lầm về thắt ống dẫn tinh và các chiến dịch chủ yếu hướng đến phụ nữ. Bà mô tả cách phân chia trách nhiệm:

"Tôi tin rằng trách nhiệm thuộc về cả nam giới và phụ nữ, họ nên cùng tham gia quyết định này. Nhưng gánh nặng vẫn luôn đặt lên vai phụ nữ," bà nói.

Abhinav Pandey, người dẫn dắt nghiên cứu tại Uttar Pradesh, Bihar, Madhya Pradesh, Chhattisgarh và Rajasthan từ năm 2017 đến 2019, mô tả nỗi lo của nam giới rằng triệt sản sẽ làm giảm nam tính hoặc khả năng làm các công việc đòi hỏi thể lực. Ông cũng nhận thấy sự phản đối bao cao su, trong đó có những phàn nàn về sự thoải mái và khoái cảm tình dục.

Khi mô tả các phát hiện từ dự án nghiên cứu đó, Pandey nói:

"Ở tất cả các bang, chúng tôi nhận thấy nam giới tham gia các chương trình kế hoạch hóa gia đình rất ít, chủ yếu do thiếu nhận thức," ông Pandey nói.

Chương trình quốc gia nêu rõ mục tiêu tăng cường sự tham gia của nam giới và thúc đẩy thắt ống dẫn tinh không dùng dao mổ. Tỷ lệ triệt sản nam 0.3% trong khảo sát cho thấy vai trò của biện pháp này vẫn rất nhỏ.

Vì sao thủ thuật vĩnh viễn có thể có vẻ dễ dàng hơn?

Ranjani Sharma, một bà mẹ ba con sống ở vùng ngoại ô Lucknow, cho biết bà quyết định triệt sản sau khi dùng bao cao su và trải qua hai lần mang thai, sau đó chấm dứt thai kỳ bằng thuốc mua không cần đơn. Bà cho biết mình bị chảy máu nhiều, chóng mặt, ngất xỉu và kiệt sức.

Sharma nói chồng bà ban đầu lo ngại cho sức khỏe của bà. Khi hai người cân nhắc liệu ông có nên triệt sản thay hay không, bà phản đối vì sợ ông sẽ yếu đi, không thể làm công việc khuân vác nặng với tư cách trụ cột kiếm sống của gia đình. Câu chuyện của bà cho thấy nỗi lo về thu nhập hộ gia đình có thể song hành với thông tin sai lệch về biện pháp tránh thai dành cho nam giới.

Nhân viên tuyến đầu gặp những quan niệm đó trong quá trình tư vấn hằng ngày. Lời kể của các nhà hoạt động y tế xã hội được công nhận, gọi tắt là nhân viên ASHA, tại Haryana, Uttar Pradesh và Gujarat cho thấy các khoản hỗ trợ khuyến khích và mong muốn tránh phải đến trung tâm y tế nhiều lần có thể khiến triệt sản nữ trở nên hấp dẫn. Một số nhân viên cũng ủng hộ biện pháp này sau khi sinh con trai.

Phụ nữ phân phát biện pháp tránh thai có thể khó tiếp cận nam giới hoặc ít có khả năng thuyết phục những người chồng từ chối dùng bao cao su. Pandey đề xuất tuyển tình nguyện viên nam để tiếp cận họ. Một chương trình thí điểm thảo luận giữa mẹ chồng và con dâu bắt đầu tại 148 huyện vào năm 2016; Rajasthan đưa các ông chồng vào chương trình năm 2019, tiếp đến là Uttar Pradesh năm 2020.

Pandey mô tả một số nam giới bắt đầu đi cùng vợ đến các buổi tư vấn nhưng vẫn ngần ngại tự mình sử dụng biện pháp tránh thai. Đưa người chồng vào buổi tư vấn và chia sẻ trách nhiệm tránh thai là hai bước riêng biệt mà các chương trình cần giải quyết.

Nhu cầu chưa được đáp ứng giảm, nhưng phụ nữ trẻ vẫn thiếu lựa chọn

NFHS-5 ghi nhận nhu cầu kế hoạch hóa gia đình chưa được đáp ứng giảm từ khoảng 13% trong giai đoạn 2015–16 xuống 9% trong giai đoạn 2019–21. Sứ mệnh Y tế Quốc gia đưa ra con số mới nhất chính xác hơn là 9.4%. Nhu cầu chưa được đáp ứng là tình trạng phụ nữ đã kết hôn muốn ngừng sinh con hoặc trì hoãn lần sinh tiếp theo ít nhất hai năm nhưng không sử dụng biện pháp tránh thai nào.

Tổng nhu cầu kế hoạch hóa gia đình tăng từ 66% lên 76% giữa hai đợt khảo sát. Chỉ số này gộp những phụ nữ đang sử dụng biện pháp tránh thai với những người muốn tránh hoặc trì hoãn mang thai nhưng chưa sử dụng biện pháp nào.

Độ tuổi tạo ra khác biệt lớn: nhu cầu chưa được đáp ứng là 18% ở phụ nữ đã kết hôn từ 15 đến 19 tuổi, so với 3% ở nhóm từ 45 đến 49 tuổi. Phụ nữ trẻ có thể cần một biện pháp giúp trì hoãn mang thai mà vẫn giữ lựa chọn sinh con về sau.

Trang thông tin của chương trình chính phủ cho biết 47.6% số ca sinh diễn ra chưa đầy ba năm sau lần sinh trước, theo dữ liệu Hệ thống Đăng ký Mẫu năm 2020. Chương trình khuyến khích giãn cách ba năm để cải thiện khả năng sống sót của trẻ sơ sinh. Vì vậy, tiếp cận đáng tin cậy với các biện pháp có thể đảo ngược có ý nghĩa đối với thời điểm sinh con cũng như tổng số con sau cùng.

Thành công không chỉ là tiếp cận được nhiều người hơn

Theo Sứ mệnh Y tế Quốc gia, tỷ suất sinh của Ấn Độ đạt 2.0 con trên mỗi phụ nữ trong Hệ thống Đăng ký Mẫu năm 2020. Tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại cũng tăng từ 47.8% trong giai đoạn 2015–16 lên khoảng 56.5% trong giai đoạn 2019–21. Những tiến bộ này diễn ra song song với tình trạng trách nhiệm tránh thai vẫn tập trung dai dẳng ở phụ nữ.

Các phát hiện của nghiên cứu gộp ba ưu tiên thiết thực: bảo đảm các biện pháp có thể đảo ngược luôn sẵn có, cung cấp thông tin dễ hiểu cho phụ nữ trước khi họ lựa chọn và thu hút nam giới tham gia cả việc ra quyết định lẫn sử dụng biện pháp tránh thai. Mỗi ưu tiên giải quyết một khía cạnh khác nhau trong khoảng cách giữa danh sách các biện pháp và một lựa chọn thực sự khả thi.

Với phụ nữ không muốn sinh thêm con, quyết định tự nguyện triệt sản vẫn là một phần trong quyền lựa chọn. Với người muốn trì hoãn mang thai hoặc chưa chắc chắn về việc sinh con sau này, các lựa chọn có thể đảo ngược đáng tin cậy cùng dịch vụ chăm sóc theo dõi dễ tiếp cận sẽ đáp ứng một nhu cầu khác. Khi mức độ bao phủ ở Ấn Độ đã mở rộng, chất lượng và sự đa dạng của các lựa chọn đó sẽ là thước đo tiến bộ tiếp theo.

Điểm chính

• Tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai ở phụ nữ đang kết hôn tăng từ khoảng 40% trong giai đoạn 1992–93 lên 66.7% trong giai đoạn 2019–21.
• Triệt sản nữ chiếm 56.8% số người sử dụng biện pháp tránh thai trong khảo sát mới nhất, giảm từ 67.3% gần ba thập kỷ trước.
• Tỷ lệ triệt sản nữ là 37.9% ở phụ nữ đang kết hôn; tỷ lệ triệt sản nam là 0.3%.
• Tỷ lệ sử dụng bao cao su là 4.9% ở nhóm một phần năm nghèo nhất và 17.8% ở nhóm giàu nhất.
• Chỉ 46.1% phụ nữ mới triệt sản cho biết họ đã nhận đủ cả ba loại thông tin được đo lường trong đánh giá tư vấn của khảo sát.
• Nhu cầu chưa được đáp ứng giảm, nhưng vẫn cao nhất ở nhóm thiếu nữ đã kết hôn, ở mức 18%.