Nghiên cứu về sởi tại Bangladesh: 27,5% trẻ đã tiêm không có kháng thể có thể phát hiện, số ca tử vong lên tới 1.233

85 trong số 309 trẻ đã tiêm vắc-xin cho kết quả âm tính với kháng thể sởi

Một nghiên cứu do Viện Dịch tễ học, Kiểm soát dịch bệnh và Nghiên cứu (IEDCR) của Bangladesh chủ trì cho thấy 85 trong số 309 trẻ đã tiêm vắc-xin, tương đương 27,5%, có kết quả âm tính với kháng thể sởi sau chiến dịch tiêm chủng toàn quốc. Kết quả được công bố trong bối cảnh Tổng cục Dịch vụ Y tế (DGHS) ghi nhận 1.233 ca tử vong liên quan đến đợt bùng phát, gồm 104 ca tử vong do sởi đã xác nhận và 1.129 ca ở bệnh nhân có triệu chứng sởi.

Trong tháng 9, các nhà nghiên cứu xét nghiệm trẻ từ 9 đến 59 tháng tuổi tại sáu địa điểm ngoại ô và nông thôn thuộc các quận Dhaka, Mymensingh và Munshiganj. Trong số trẻ được xét nghiệm, 203 em, tương đương 65,7%, có kết quả kháng thể dương tính. Thêm 21 em, tương đương 6,8%, có kết quả ở ngưỡng không rõ ràng, nghĩa là chỉ số nằm giữa các mức dương tính và âm tính rõ rệt của phòng xét nghiệm.

Những trẻ nhỏ nhất trong nghiên cứu, từ 9 đến 14 tháng tuổi, ít có khả năng cho kết quả kháng thể dương tính hơn nhóm từ 15 đến 59 tháng. Nhìn chung, trẻ đã tiêm hai hoặc ba liều có đáp ứng miễn dịch mạnh hơn trẻ chỉ tiêm một liều.

Kết quả nghiên cứu đặt hai vấn đề vào trọng tâm ứng phó của Bangladesh: tiếp cận những trẻ bỏ lỡ lịch tiêm chủng và tìm hiểu vì sao một số trẻ đã tiêm vẫn có nồng độ kháng thể thấp. Một đợt rà soát toàn quốc riêng biệt cho thấy chỉ 82% trẻ được tiêm chủng đầy đủ, thấp hơn mục tiêu 95%, trong khi khoảng 40% vị trí nhân viên tiêm chủng còn bỏ trống.

Bangladesh cũng có bằng chứng về đáp ứng vắc-xin mạnh khi được theo dõi chặt chẽ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tại Matlab cho thấy 94% trẻ sơ sinh hình thành đáp ứng kháng thể sởi sau khi tiêm lúc sáu tháng tuổi; tỷ lệ cộng dồn tăng lên 99% sau liều tiếp theo lúc chín tháng. Việc tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến những kết quả khác nhau hiện có ý nghĩa quan trọng đối với dịch vụ tiêm chủng và các gia đình đang đối mặt với đợt bùng phát kéo dài.

Nghiên cứu tháng 9 đo lường những gì

IEDCR dẫn đầu nhóm gồm 12 nhà nghiên cứu và quan chức từ các cơ quan y tế chính phủ, Viện Y tế Công cộng, Mạng lưới Y tế Công cộng Đông Địa Trung Hải và Cao đẳng Y học Vi lượng đồng căn Dhaka. Các nhà nghiên cứu mô tả đây là đánh giá đầu tiên về miễn dịch sởi ở trẻ dưới năm tuổi sau chiến dịch toàn quốc.

Lịch sử tiêm chủng được kiểm tra bằng sổ tiêm chủng và thông tin do cha mẹ cung cấp. Sau đó, mẫu máu được xét nghiệm tại phòng xét nghiệm của IEDCR. Kháng thể là protein do hệ miễn dịch tạo ra để nhận diện vi-rút và giúp cơ thể chống lại vi-rút đó.

Kết quả tháng 9 phản ánh nồng độ kháng thể tại thời điểm lấy máu. Để lý giải vì sao một trẻ có kết quả âm tính, cần xem xét số liều đã tiêm, thời điểm tiêm, điều kiện bảo quản vắc-xin và tình trạng sức khỏe của trẻ. Các nhà nghiên cứu của nghiên cứu kêu gọi điều tra thêm về đáp ứng thấp.

Bộ trưởng Y tế Sardar Md Sakhawat Hossain cho biết nghiên cứu có quy mô nhỏ và cần một cuộc điều tra lớn hơn trước khi đưa ra kết luận cuối cùng. Ông bảo vệ chất lượng vắc-xin, viện dẫn việc cùng loại vắc-xin được sử dụng ở nhiều quốc gia.

Chiến dịch tiêm chủng, sau đó là nhiều tháng lây truyền

Giới chức y tế bắt đầu chiến dịch tiêm vắc-xin sởi và rubella trên toàn quốc ngày 20 tháng 4, sau khi đợt bùng phát xuất hiện trong tháng 3. Chiến dịch hướng đến trẻ từ sáu tháng đến năm tuổi và kết thúc ngày 20 tháng 5. Các quan chức dự kiến tình hình lây truyền sẽ được kiểm soát trong vòng ba đến bốn tuần sau khi chiến dịch kết thúc, nhưng các ca nhiễm vẫn tiếp tục xuất hiện năm tháng sau đó.

Các diễn biến chính kéo dài trong nhiều tháng:

• Tháng 3: Đợt bùng phát sởi bắt đầu.
• Ngày 20 tháng 4 đến 20 tháng 5: Giới chức triển khai chiến dịch tiêm vắc-xin sởi và rubella toàn quốc.
• Tháng 9: Các nhà nghiên cứu của IEDCR xét nghiệm mẫu máu của 309 trẻ đã tiêm vắc-xin.
• Ngày 14 tháng 10: Một đợt rà soát độc lập nêu ra những điểm yếu trong chương trình tiêm chủng thường quy.
• Cuối tháng 11: Dự kiến có kết quả từ nghiên cứu quy mô lớn hơn với 3.000 trẻ.

Bản tin hằng ngày mới nhất được trích dẫn của DGHS ghi nhận 1.388 người đến bệnh viện điều trị triệu chứng sởi và sáu ca tử vong ở bệnh nhân có những triệu chứng này trong vòng 24 giờ. Tổng số người đến khám tại các bệnh viện công và tư đạt 222.552. Số liệu bệnh viện bao gồm cả trường hợp nghi mắc bệnh lẫn ca bệnh được xác nhận bằng xét nghiệm.

Vì sao thử nghiệm tại Matlab có ý nghĩa

Một thử nghiệm ngẫu nhiên tại Matlab đưa ra cơ sở so sánh chi tiết. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018, tuyển 620 trẻ sơ sinh khỏe mạnh và phân ngẫu nhiên các em vào nhóm tiêm lúc sáu và chín tháng tuổi hoặc nhóm tiêm liều đầu tiên lúc chín tháng.

Trong số 301 trẻ được tiêm lúc sáu tháng tuổi và đưa vào phân tích kháng thể, 282 em hình thành đáp ứng kháng thể sởi, tương đương 94%. Sau liều thứ hai lúc chín tháng, có 297 em hình thành đáp ứng vào thời điểm 11 tháng tuổi, đưa tỷ lệ cộng dồn lên 99%. Trong nhóm tiêm liều đầu tiên lúc chín tháng, 291 trong số 292 trẻ có đáp ứng vào thời điểm 11 tháng, được báo cáo là 100% sau khi làm tròn.

Thử nghiệm đo lường sự chuyển đổi huyết thanh, nghĩa là nồng độ kháng thể tăng đủ sau tiêm chủng hoặc đạt mức được xem là có khả năng bảo vệ. Các nhà nghiên cứu so sánh mẫu máu lấy trước khi tiêm với mẫu lấy sau đó. Trong khi đó, cuộc điều tra tháng 9 đánh giá tình trạng kháng thể sau chiến dịch toàn quốc ở trẻ có độ tuổi và lịch sử tiêm chủng khác nhau.

Kết quả tại Matlab cũng cụ thể hơn các ước tính chung được nêu trong thảo luận công khai: khoảng 50% trẻ sơ sinh có đáp ứng khi tiêm lúc sáu tháng, 85% khi tiêm lúc chín tháng và 90% khi tiêm lúc 12 tháng. Trong nhóm tham gia thử nghiệm, tỷ lệ đáp ứng đo được là 94% sau liều tiêm lúc sáu tháng và khoảng 100% sau liều đầu tiên lúc chín tháng. Độ tuổi có ý nghĩa, nhưng loại vắc-xin, nhóm đối tượng nghiên cứu và cách đo đáp ứng cũng ảnh hưởng đến các con số.

Thử nghiệm ghi nhận 123 biến cố bất lợi ở cả hai nhóm, với mức độ nghiêm trọng và kết quả tương tự nhau. Phần lớn là nhẹ, tự khỏi không để lại ảnh hưởng lâu dài và không liên quan đến tiêm chủng. Các tác giả ủng hộ tiêm vắc-xin lúc sáu tháng tuổi trong thời gian bùng phát hoặc lây truyền gia tăng, đồng thời khuyến nghị nghiên cứu thêm về thời gian duy trì miễn dịch.

Trẻ sơ sinh đối mặt với khoảng trống trước khi tiêm chủng thường quy

Lịch tiêm chủng thường quy của Bangladesh quy định liều vắc-xin sởi và rubella đầu tiên lúc chín tháng tuổi, liều thứ hai lúc 15 tháng. Trẻ nhỏ hơn một phần dựa vào kháng thể truyền từ mẹ và sự bảo vệ hình thành khi những người xung quanh có miễn dịch.

Một cuộc điều tra tại bệnh viện do Bệnh viện và Viện Nhi Bangladesh cùng icddr,b thực hiện cho thấy nguy cơ trước chín tháng tuổi. Các nhà nghiên cứu khảo sát 341 trẻ dưới 14 tuổi nhập viện vì có triệu chứng sởi trong khoảng thời gian từ ngày 20 tháng 4 đến 21 tháng 5. Có 324 ca được xác nhận mắc sởi. Trong số 141 trẻ từ ba đến tám tháng tuổi, 137 em có kết quả xét nghiệm dương tính.

Phần giải thích hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới trong thử nghiệm tại Matlab đặc biệt phù hợp với tình hình này: liều tiêm lúc sáu tháng trong đợt bùng phát là liều bổ sung, thường được gọi là liều 0. Trẻ được tiêm liều này vẫn cần tiêm cả hai liều theo lịch thường quy. Vì vậy, với cha mẹ, liều tiêm sớm trong chiến dịch giúp tăng cường bảo vệ trước khi bắt đầu lịch tiêm thường quy, nhưng vẫn cần đưa trẻ đi tiêm các liều sau đúng hẹn.

Tại một hội thảo do Hội các nhà vi sinh vật học tổ chức ở Đại học Jahangirnagar, các diễn giả cho biết khoảng 33% trẻ nhập viện chưa đến chín tháng tuổi. Họ cũng dẫn số liệu cho thấy 74% trẻ bị ảnh hưởng chưa tiêm vắc-xin và 14% chưa tiêm đủ liều. Hai nhóm này chiếm tổng cộng 88% số trẻ bị ảnh hưởng được đề cập tại hội thảo.

Nghiên cứu về kháng thể từ mẹ vẫn còn hạn chế. Một nghiên cứu sơ bộ trước đây của icddr,b chỉ có 16 trẻ sơ sinh tham gia và cho thấy nồng độ kháng thể có thể giảm nhanh trong những tháng đầu đời. Cần có các nghiên cứu quy mô lớn hơn để định hướng quyết định về biện pháp bảo vệ trong giai đoạn dễ tổn thương này.

Bảo quản, dinh dưỡng và các kết quả kháng thể trước đây

Chuyên gia vắc-xin Tajul A Bari xác định việc bảo quản và vận chuyển là những ưu tiên cần điều tra. Vắc-xin phải được duy trì trong ngưỡng nhiệt độ quy định khi đi qua kho hàng, phương tiện vận chuyển và phòng khám. Chuỗi kiểm soát này được gọi là dây chuyền lạnh. Vấn đề nhiệt độ ở bất kỳ giai đoạn nào cũng có thể làm giảm khả năng tạo đáp ứng miễn dịch của vắc-xin.

Bari cũng cho rằng suy dinh dưỡng nghiêm trọng có thể là nguyên nhân khiến một số trẻ có đáp ứng yếu hơn. Muốn điều tra các yếu tố này cần kiểm tra điều kiện phân phối cùng với sức khỏe và lịch sử tiêm chủng của trẻ. Các quan chức tham gia công tác tiêm chủng cho biết vắc-xin được sử dụng trong Chương trình Tiêm chủng Mở rộng đã được WHO phê duyệt, đồng thời nêu quan ngại rằng Bangladesh không có hệ thống tại chỗ để kiểm tra chất lượng vắc-xin.

Một nghiên cứu kháng thể trước đây, công bố năm 2016, khảo sát 77 trẻ Bangladesh sau một liều vắc-xin sởi. Nghiên cứu phát hiện kháng thể ở 75,3% số trẻ và mô tả khoảng một phần tư không có kháng thể.

Nghiên cứu ghi nhận nồng độ kháng thể trung bình cao nhất ở nhóm trẻ từ 13 đến 24 tháng tuổi, đạt 2,75 đơn vị quốc tế trên mỗi mililít; mức thấp nhất ở nhóm từ 85 đến 96 tháng tuổi, đạt 0,77. Kết quả thay đổi theo độ tuổi. Đặt cạnh nghiên cứu mới hơn, các số liệu này cho thấy câu hỏi về nồng độ kháng thể sau tiêm chủng đã được đặt ra từ trước chiến dịch hiện nay.

Kết quả xét nghiệm tại bệnh viện và giải trình tự vi-rút

Cuộc điều tra tại bệnh viện cung cấp một góc nhìn khác về tình trạng tiêm chủng và mắc bệnh. Trong số trẻ đã nhập viện vì có triệu chứng sởi, 142 trong số 146 trẻ dưới chín tháng tuổi có kết quả dương tính; tỷ lệ này là 122 trong số 126 trẻ đủ tuổi tiêm chủng nhưng chưa tiêm liều nào. Kết quả dương tính được ghi nhận ở 44 trong số 48 trẻ đã tiêm một liều và 16 trong số 21 trẻ đã tiêm hai liều.

Tất cả những trẻ này được tuyển vào nghiên cứu vì bệnh nặng đến mức phải nhập viện với chẩn đoán nghi sởi. Các tỷ lệ mô tả kết quả xét nghiệm trong nhóm bệnh nhân tại bệnh viện này. Muốn đo lường mức độ bảo vệ trên toàn dân số, cần so sánh tình trạng mắc bệnh giữa trẻ đã tiêm và chưa tiêm trong một nghiên cứu rộng hơn.

Các nhà khoa học cũng kiểm tra 55 bộ gien hoàn chỉnh của vi-rút, tức thông tin di truyền của vi-rút. IEDCR giải trình tự 37 mẫu và icddr,b giải trình tự 18 mẫu. Tất cả các mẫu thuộc nhóm di truyền B3, nhóm cũng đã được phát hiện ở những nơi khác trên thế giới.

Bốn đột biến được xác định trong protein H của vi-rút. Các nhà nghiên cứu cho biết những biến đổi này đã được ghi nhận trên toàn cầu và mô tả sởi là vẫn thuộc một kiểu huyết thanh duy nhất, nghĩa là một loại chính được hệ miễn dịch nhận diện. Kháng thể do vắc-xin tạo ra có thể nhận diện nhiều phần của vi-rút. Đánh giá của icddr,b ủng hộ việc tiếp tục tiêm chủng trong khi các nhà khoa học nghiên cứu tác động sinh học của những đột biến này.

Chương trình thiếu nhân viên tiêm chủng

Một nhóm gồm 70 chuyên gia trong nước và quốc tế đã rà soát chương trình tiêm chủng của Bangladesh vào tháng 10, với sự hỗ trợ của WHO, UNICEF, Gavi và các đối tác khác. Đợt rà soát ghi nhận tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ là 82%, thấp hơn 13 điểm phần trăm so với mục tiêu quốc gia 95%.

Khoảng 40% vị trí nhân viên tiêm chủng còn bỏ trống. Đợt rà soát cũng nhận định khoảng một trong năm trẻ bỏ lỡ các mũi tiêm chủng thường quy do những điểm yếu trong chương trình. Báo cáo về các gián đoạn đề cập đến chiến dịch dự kiến triển khai năm 2024 nhưng bị trì hoãn do cuộc nổi dậy khiến Sheikh Hasina mất quyền lực, sau đó là các cuộc đình công và bất ổn chính trị ảnh hưởng đến chiến dịch năm 2025.

Ủy ban độc lập cảnh báo những vấn đề này có thể ảnh hưởng đến các bệnh khác. Trong đánh giá gửi chính phủ, ủy ban cho biết:

Đợt bùng phát sởi là phép thử quan trọng và là dấu hiệu cảnh báo hệ thống tiêm chủng đang xuống cấp.

Ủy ban nêu các nguy cơ từ bệnh ho gà, bạch hầu và vi-rút bại liệt có nguồn gốc từ vắc-xin. Tùy loại bệnh, những căn bệnh này có thể gây khó thở nghiêm trọng, tổn thương tim và dây thần kinh hoặc liệt.

Người phát ngôn Bộ Y tế Zahid Raihan cho biết tuyển dụng là phản ứng đầu tiên của chính phủ đối với các khuyến nghị:

Chúng tôi sẽ tuyển nhân viên tiêm chủng nhanh nhất có thể, đây là bước đầu tiên để thực hiện các khuyến nghị.

Bệnh nặng gây áp lực lên dịch vụ bệnh viện

Theo ban lãnh đạo bệnh viện, đến ngày 26 tháng 10, Bệnh viện và Viện Nhi Bangladesh đã điều trị khoảng 3.500 trẻ mắc sởi, với khoảng 97 đến 98 ca tử vong. Thời điểm đó, bệnh viện đang điều trị 97 trẻ, trong đó có 25 em mới nhập viện hôm thứ Hai.

Bệnh viện có 700 giường nhưng chỉ có 14 giường hồi sức tích cực, tương đương 2% tổng công suất. Trẻ nhập viện vì viêm phổi nặng có thể cần thở ôxy liên tục, chăm sóc hồi sức tích cực hoặc thở máy, tức sử dụng thiết bị hỗ trợ hô hấp.

Giám đốc bệnh viện, Giáo sư Mirza Md Ziaul Islam, cho biết điều trị muộn và suy dinh dưỡng là những vấn đề lớn. Ông ước tính khoảng 90% trẻ nhập viện bị suy dinh dưỡng. Cán bộ y tế Marzia Afroz cho biết số lượng nhân viên thấp so với số bệnh nhân nặng.

Các gia đình phải đi xa để tìm nơi điều trị. Sanjida Khatun đưa con trai Ayman Sadiq từ Jhikargacha thuộc Jashore đến bệnh viện khi em được hai tháng 27 ngày tuổi. Trước đó, em đã nằm 16 ngày tại khoa hồi sức tích cực của một bệnh viện tư ở địa phương rồi được chuyển đến Dhaka vì viêm phổi và khó thở nghiêm trọng sau khi mắc sởi.

Giám đốc bệnh viện cho biết khoảng 300 bác sĩ đang làm việc tại đây và dự kiến tuyển thêm 50 người trong tháng 11. Các bác sĩ khuyến nghị gia đình đưa trẻ đi khám sớm khi bị sốt, ho và phát ban; cần đưa trẻ đi cấp cứu ngay nếu khó thở, co giật, nôn ói hoặc tiêu chảy nhiều lần.

Nghiên cứu quy mô lớn hơn và các quyết định về tiêm chủng

Giám đốc Viện Y tế Công cộng S M A Safi cho biết các nhà nghiên cứu đang lấy mẫu của 3.000 trẻ, với 100 trẻ tại mỗi huyện trong số 30 upazila, tức các tiểu khu hành chính cấp huyện. Dự kiến có kết quả vào tuần cuối tháng 11. Nguyên nhân khiến chỉ số kháng thể thấp trong nghiên cứu tháng 9 vẫn chưa được làm rõ.

Icddr,b cũng đã bắt đầu một nghiên cứu đoàn hệ lâm sàng tại bốn bệnh viện cấp vùng, theo dõi bệnh nhân để tìm hiểu tình trạng bệnh và kết quả điều trị. Các nghiên cứu liên quan tập trung vào di truyền vi-rút, miễn dịch, dinh dưỡng, vai trò có thể có của kẽm và lý do trẻ bỏ lỡ tiêm chủng.

Giáo sư Be-Nazir Ahmed, cựu giám đốc nhánh kiểm soát dịch bệnh của chính phủ, kêu gọi nâng tỷ lệ tiêm chủng lên trên 95%, tổ chức chiến dịch bốn năm một lần và mở rộng độ tuổi đủ điều kiện. Ông đề xuất đưa trẻ trên năm tuổi vào chương trình và về lâu dài mở rộng diện tiêm chủng đến 18 tuổi. Đây là các khuyến nghị để chính phủ xem xét.

Các diễn giả tại hội thảo ở Jahangirnagar cũng kêu gọi tăng cường năng lực trong nước. Giáo sư nhi khoa Sanjoy Kumar Dey của Đại học Y Bangladesh đề nghị đầu tư vào nghiên cứu vắc-xin, sản xuất trong nước, kiểm soát chất lượng và bảo quản. Nhà virus học Khandaker Mahbuba Jamil kêu gọi củng cố dịch vụ tiêm chủng và mạng lưới phòng xét nghiệm, trong khi nhà khoa học Firdausi Qadri của icddr,b nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chuẩn bị sẵn sàng khi hỗ trợ từ bên ngoài bị trì hoãn hoặc cắt giảm.

Với các gia đình, khuyến cáo trước mắt vẫn là tiêm đủ mọi liều sởi và rubella theo lịch, đồng thời làm theo hướng dẫn của chính phủ trong đợt bùng phát. Với giới chức y tế, các ưu tiên hiện nay gồm tuyển thêm nhân viên tiêm chủng, tiếp cận trẻ bỏ lỡ lịch tiêm, kiểm tra khâu phân phối vắc-xin và mở rộng chăm sóc cho những người đang mắc bệnh nặng.

Điểm chính

• Nghiên cứu tháng 9 ghi nhận 85 trong số 309 trẻ đã tiêm vắc-xin, tương đương 27,5%, có kết quả âm tính với kháng thể sởi; thêm 21 trẻ có kết quả ở ngưỡng không rõ ràng.
• Một thử nghiệm ngẫu nhiên tại Matlab ghi nhận 94% trẻ có đáp ứng kháng thể sau khi tiêm lúc sáu tháng tuổi; tỷ lệ tăng lên 99% sau liều thứ hai lúc chín tháng.
• DGHS ghi nhận 222.552 lượt đến bệnh viện do có triệu chứng sởi và 1.233 ca tử vong, trong đó có 104 ca tử vong do sởi đã xác nhận.
• Đợt rà soát độc lập ghi nhận tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ là 82%, thấp hơn mục tiêu 95%, và khoảng 40% vị trí nhân viên tiêm chủng còn bỏ trống.
• Lịch tiêm sởi và rubella thường quy là lúc chín và 15 tháng tuổi. Liều tiêm sớm trong đợt bùng phát là liều bổ sung ngoài các mũi này.
• Dự kiến cuối tháng 11 sẽ công bố kết quả nghiên cứu với 3.000 trẻ.