Gánh nặng bệnh tim mạch, thận và chuyển hóa tại Việt Nam đòi hỏi chăm sóc phối hợp, sớm hơn

Gánh nặng quốc gia và cảnh báo từ Thành phố Hồ Chí Minh

Theo các số liệu quốc gia được dẫn trong tin tức y tế Việt Nam, bệnh tim mạch, tiểu đường và bệnh thận có liên quan đến hơn 40% số ca tử vong tại Việt Nam. Một nghiên cứu riêng trên 480 bệnh nhân ngoại trú trưởng thành ở Thành phố Hồ Chí Minh đưa ra cảnh báo cụ thể hơn: trong số 24 người mắc đồng thời bệnh thận mạn tính và bệnh động mạch vành, có bảy người tử vong trong vòng năm năm, tương ứng tỷ lệ tử vong 29,2%.

Các số liệu này phản ánh những vấn đề khác nhau. Ước tính toàn quốc đề cập đến nguyên nhân tử vong trong dân số. Nghiên cứu bệnh nhân ngoại trú đo tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong một nhóm lâm sàng được lựa chọn. Không số liệu nào chứng minh rằng một tình trạng đơn lẻ gọi là hội chứng tim mạch, thận và chuyển hóa, hay CKM, trực tiếp gây ra tất cả những ca tử vong đó.

Điểm chung giữa chúng là một cách tiếp cận chăm sóc ngày càng phổ biến: cần đánh giá đồng thời bệnh tim, tổn thương thận và các vấn đề chuyển hóa như tiểu đường, vì những tình trạng này thường cùng xuất hiện và có thể thúc đẩy lẫn nhau.

Theo phân tích toàn quốc, đột quỵ chiếm hơn 23% số ca tử vong, bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 9,2%, tiểu đường 4,4% và bệnh thận 3,3%. Bệnh tim thiếu máu cục bộ xảy ra khi cơ tim nhận quá ít máu, thường do các động mạch nuôi tim bị hẹp. Nếu lấy mức 23% cho đột quỵ, tổng tỷ lệ là 39,9%; tỷ lệ đột quỵ được báo cáo cao hơn, nhưng các số liệu đã làm tròn không xác lập được tỷ lệ tổng chính xác. Bài viết đưa ra những ước tính này không nêu năm hay bộ dữ liệu quốc gia cơ sở.

Bệnh không lây nhiễm cũng được cho là chiếm 78% gánh nặng bệnh tật của Việt Nam. Gánh nặng bệnh tật đo lường tổn thất sức khỏe của dân số, chứ không chỉ đếm số ca tử vong, nên không nên xem tỷ lệ này là một con số khác về tử vong.

CKM thay đổi cách nhìn nhận bệnh tật ra sao

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đưa ra khung CKM trong một khuyến cáo của chủ tịch năm 2023. Khung này kết hợp tình trạng dư thừa mỡ cơ thể, nguy cơ chuyển hóa, bệnh thận mạn tính và bệnh tim mạch vào một phương pháp phòng ngừa và điều trị, thay vì chờ từng vấn đề trở thành một chẩn đoán riêng của chuyên khoa.

Trong phần giải thích của UT Southwestern ngày 1 tháng 2 năm 2024, Amit Khera, giám đốc khoa Tim mạch dự phòng kiêm trưởng bộ phận lâm sàng khoa Tim mạch, trình bày lý do đằng sau khuyến cáo này. Khera tham gia nhóm soạn thảo cùng Sonali S. Patel, phó giáo sư tim mạch nhi.

Khera mô tả cách chăm sóc trước đây là điều trị riêng rẽ những tình trạng có liên hệ với nhau, thường là sau khi tổn thương cơ quan đã xảy ra:

Trước đây, các bác sĩ thường phải tiếp cận mạng lưới các tình trạng này bằng cách tách tổng thể thành từng phần, phát hiện và điều trị riêng từng bệnh, thường là sau khi tim và thận của bệnh nhân đã bị tổn thương.

Hướng dẫn giáo dục bệnh nhân của Quỹ Thận Quốc gia, cập nhật ngày 2 tháng 3 năm 2026, nêu một điểm phân biệt hữu ích: CKM là khung mô tả các vấn đề sức khỏe có liên hệ với nhau, không phải bệnh độc lập có thể được chẩn đoán bằng một xét nghiệm duy nhất. Phần giải thích cũng liệt kê bệnh gan nhiễm mỡ, béo phì, triglyceride cao và rối loạn nhịp tim trong số các tình trạng có liên quan.

Vì sao tổn thương ở một cơ quan có thể ảnh hưởng đến cơ quan khác

Bệnh tim, thận và rối loạn chuyển hóa có chung một số quá trình sinh học. Tình trạng viêm kéo dài, kháng insulin, stress oxy hóa và tổn thương lớp lót mạch máu có thể góp phần khiến bệnh tiến triển. Kháng insulin nghĩa là cơ thể đáp ứng kém hiệu quả hơn với hormone giúp điều hòa đường huyết. Stress oxy hóa xảy ra khi các phân tử phản ứng lấn át cơ chế bảo vệ của cơ thể và làm tổn thương tế bào.

Dư thừa mỡ cơ thể, huyết áp cao, rối loạn mỡ máu và tiểu đường có thể thúc đẩy tổn thương mạch máu. Tình trạng này có thể dẫn đến hẹp động mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim và suy giảm chức năng thận. Khi một cơ quan đã bị ảnh hưởng, việc kiểm soát các cơ quan còn lại trở nên phức tạp hơn.

Các số liệu được dẫn trong tin tức y khoa Việt Nam cho thấy mức độ chồng lấn: khoảng 40% người mắc tiểu đường tuýp 2 bị bệnh thận mạn tính; 44% bệnh nhân nhập viện vì suy tim mắc tiểu đường; và gần một nửa số người suy tim bị suy giảm chức năng thận. Các tỷ lệ này thuộc những nhóm bệnh nhân khác nhau, không nên cộng lại hoặc xem là ước tính tỷ lệ hiện mắc trên toàn quốc.

Khoảng trống chẩn đoán tiểu đường tại Việt Nam

Bộ Y tế được dẫn lời ước tính Việt Nam có bảy triệu người mắc tiểu đường, trong đó khoảng một nửa chưa được chẩn đoán. Nếu ước tính này chính xác, khoảng 3,5 triệu người có thể đang sống chung với bệnh mà chưa được chẩn đoán chính thức, khiến việc đánh giá nguy cơ tim và thận liên quan bị trì hoãn.

Tại hội nghị mở rộng lần thứ 11 về nội tiết, tiểu đường và hội chứng chuyển hóa ở Hà Nội ngày 18 tháng 10, Phó giáo sư Đỗ Trung Quân, Chủ tịch Hội Nội tiết và Đái tháo đường Hà Nội, đã trao đổi về tốc độ gia tăng nhanh của bệnh tiểu đường và những tổn thương có thể âm thầm phát triển. Bài tường thuật hội nghị không nêu năm tổ chức.

Các số liệu được trình bày cùng phần trao đổi cho thấy 55% người mắc tiểu đường có biến chứng, trong đó biến chứng tim mạch chiếm 34%, biến chứng mắt và thần kinh chiếm 39%, còn biến chứng thận chiếm 24%. Các nhóm này có thể chồng lấn: một người có thể mắc nhiều biến chứng, vì vậy các tỷ lệ không tạo thành những phần tách biệt của tổng số 55%.

Cùng nguồn tin dẫn số liệu cho biết người mắc tiểu đường có nguy cơ suy tim cao gấp năm lần và tỷ lệ tử vong trong năm năm là 50%. Nguồn tin không xác định rõ nhóm bệnh nhân làm cơ sở cho ước tính tử vong. Không nên diễn giải con số này thành dự báo rằng một nửa số người mắc tiểu đường sẽ tử vong trong vòng năm năm.

Nguồn tin cũng cho biết tỷ lệ mắc tiểu đường ở người trưởng thành từ 20 đến 79 tuổi đã tăng gấp ba kể từ năm 2000, và chi phí y tế liên quan tăng gấp ba trong 15 năm, nhưng không cung cấp đầy đủ các khoảng thời gian đo lường. Các số liệu của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế được dẫn ở đó, gồm 537 triệu người trưởng thành trên toàn thế giới và dự báo 783 triệu người vào năm 2045, cho thấy mức tăng 246 triệu người, tương đương khoảng 46%. Đây là các ước tính lịch sử và dự báo, không phải số liệu toàn cầu hiện tại.

Năm giai đoạn, với những cơ hội can thiệp khác nhau

Khung của AHA gồm năm giai đoạn, được đánh số từ 0 đến 4. Giai đoạn 0 là chưa xác định được yếu tố nguy cơ CKM nào. Giai đoạn 1 liên quan đến tình trạng dư thừa mỡ cơ thể, bao gồm mỡ quanh eo hoặc trong các cơ quan, trước khi xuất hiện tiểu đường, bệnh thận hay bệnh tim mạch đã xác lập. Phần giải thích của Khera cũng xếp các vấn đề sớm như tiền tiểu đường vào giai đoạn này.

Giai đoạn 2 bao gồm các yếu tố nguy cơ chuyển hóa hoặc bệnh thận, chẳng hạn như huyết áp cao, tiểu đường và rối loạn mỡ máu. Giai đoạn 3 là bệnh tim mạch có thể phát hiện qua xét nghiệm trước khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt, hoặc nguy cơ tim mạch rất cao. Giai đoạn 4 là bệnh tim mạch đã xác lập, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên hoặc rung nhĩ.

Phần giải thích của các tổ chức có một số điểm khác nhau. Tổng quan của Khera xếp bệnh thận tiến triển vào Giai đoạn 4. Quỹ Thận Quốc gia xếp bệnh thận mạn giai đoạn 4 hoặc 5, và một số trường hợp bệnh thận giai đoạn 3 tùy mức albumin niệu, vào CKM Giai đoạn 3. Giai đoạn bệnh thận và giai đoạn CKM là hai hệ thống đánh số khác nhau. Bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn 4 không đương nhiên ở CKM Giai đoạn 4.

Những khác biệt này cho thấy đánh giá lâm sàng cá nhân hóa hữu ích hơn việc xếp giai đoạn dựa trên một danh sách kiểm tra ngắn. Thông điệp cốt lõi nhất quán: không có triệu chứng không đồng nghĩa với không có nguy cơ đáng kể.

Nghiên cứu bệnh nhân ngoại trú tại Việt Nam thực sự ghi nhận điều gì

Nghiên cứu bệnh nhân ngoại trú tại Việt Nam của Duc Khanh Nguyen, Thanh Tuan Tran và Van Sy Hoang khảo sát người trưởng thành được tuyển tại các phòng khám ngoại trú ở Thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2016. Các nhà nghiên cứu truy cập bộ dữ liệu đã loại bỏ thông tin nhận dạng vào ngày 31 tháng 3 năm 2024. Phần lớn người tham gia, 331 trong số 480 người, ở độ tuổi từ 40 đến 60.

Nghiên cứu sử dụng bốn nhóm thực tế dựa trên các chẩn đoán được ghi nhận. Các tác giả nêu rõ đây không phải các giai đoạn CKM chính thức của AHA:

• Nhóm A: không ghi nhận chẩn đoán nguy cơ chuyển hóa, bệnh thận mạn tính hoặc bệnh động mạch vành, gồm 24 người.
• Nhóm B: tăng huyết áp, tiểu đường hoặc rối loạn mỡ máu, không ghi nhận bệnh thận hay bệnh động mạch vành, gồm 252 người.
• Nhóm C: mắc bệnh thận hoặc bệnh động mạch vành, nhưng không mắc cả hai, gồm 180 người.
• Nhóm D: đồng thời mắc bệnh thận mạn tính và bệnh động mạch vành, gồm 24 người.

Có 64 ca tử vong trong thời gian phân tích năm năm, chiếm 13,3% số người tham gia. Tỷ lệ lần lượt là 0 trong 24 người ở Nhóm A, 33 trong 252 người ở Nhóm B, 24 trong 180 người ở Nhóm C và 7 trong 24 người ở Nhóm D.

Tỷ lệ tử vong trong nhóm mắc đồng thời bệnh thận và bệnh động mạch vành cao hơn khoảng 2,2 lần so với tỷ lệ ở Nhóm C: 29,2% so với 13,3%, chênh lệch khoảng 15,9 điểm phần trăm. Tỷ lệ tử vong quan sát được ở Nhóm B và C rất giống nhau, nên kết quả không cho thấy mức tăng đều qua từng nhóm.

Sau khi hiệu chỉnh theo nhóm tuổi và giới tính, Nhóm D có tỷ số chênh 2,87 so với gộp Nhóm A và B. Tỷ số chênh là phép so sánh thống kê về khả năng xảy ra một biến cố, không phải hệ số nhân trực tiếp cho xác suất tử vong của một cá nhân. Khoảng tin cậy 95% từ 1,04 đến 7,94 khá rộng, phản ánh mức độ bất định đáng kể.

Vì sao cần diễn giải kết quả thận trọng

Chỉ có 24 người tham gia mắc đồng thời bệnh thận và bệnh động mạch vành. Một nửa trong số họ trên 60 tuổi, và cả bảy ca tử vong trong nhóm này đều xảy ra ở 12 người lớn tuổi đó. Không ai trong số họ được ghi nhận mắc tiểu đường ban đầu. Vì vậy, kết quả đề cập đến tình trạng đồng thời mắc bệnh thận và bệnh động mạch vành, chứ không chỉ riêng tổ hợp tiểu đường, bệnh tim và bệnh thận.

Nghiên cứu không có số đo albumin niệu, vòng eo, xét nghiệm có hệ thống để phát hiện bệnh tim mạch tiềm ẩn, thông tin về thuốc đang dùng hay nguyên nhân tử vong. Những bệnh chưa được chẩn đoán có thể đã ảnh hưởng đến việc phân nhóm. Nghiên cứu chỉ thực hiện tại một địa điểm đô thị cũng hạn chế mức độ có thể áp dụng kết quả cho toàn Việt Nam.

Các tác giả thay tuyên bố trước đó về kết quả tử vong cố định trong mười năm bằng tiêu chí theo dõi năm năm, rồi phân tích lại dữ liệu. Họ cung cấp mã phân tích và bộ dữ liệu được bổ sung biện pháp bảo vệ quyền riêng tư trên Zenodo, với DOI 10.5281/zenodo.20499122.

Phó giáo sư Thái Minh Sâm, Phó Chủ tịch Hội Tiết niệu - Thận học Thành phố Hồ Chí Minh, cũng từng đề cập một nghiên cứu hồi cứu tại Trung Quốc trên hơn 33.000 người được theo dõi trong năm năm, mô tả tỷ lệ tử vong cao hơn ở các giai đoạn CKM tiến triển hơn. Kết quả này củng cố mối lo ngại về bệnh phối hợp, nhưng phần tường thuật không cung cấp đủ số liệu để so sánh trực tiếp với nhóm nghiên cứu tại Việt Nam.

Trình tự các diễn biến cũng giúp phân biệt dữ liệu bệnh nhân cũ với hướng dẫn mới hơn:

• 2016: tuyển nhóm bệnh nhân ngoại trú tại Thành phố Hồ Chí Minh.
• 2023: AHA đưa ra khuyến cáo của chủ tịch về CKM.
• Ngày 1 tháng 2 năm 2024: Khera đăng phần giải thích của UT Southwestern.
• Ngày 31 tháng 3 năm 2024: các nhà nghiên cứu truy cập bộ dữ liệu nhóm bệnh nhân Việt Nam.
• Ngày 2 tháng 3 năm 2026: Quỹ Thận Quốc gia cập nhật hướng dẫn dành cho bệnh nhân.

Sàng lọc không chỉ dừng ở đường huyết

Đánh giá CKM có thể bao gồm huyết áp, cân nặng, vòng eo, đường huyết, cholesterol và chức năng thận. Mức lọc cầu thận ước tính, hay eGFR, ước tính hiệu quả lọc máu của thận. Tỷ số albumin niệu trên creatinine niệu, hay uACR, phát hiện tình trạng rò rỉ protein vào nước tiểu, dấu hiệu có thể cho thấy tổn thương thận.

Quỹ Thận Quốc gia cũng liệt kê A1C, chỉ số phản ánh mức đường huyết trung bình trong những tháng gần đây, cùng BNP hoặc NT-proBNP, các dấu ấn cho biết tim đang chịu áp lực. Tùy nguy cơ và triệu chứng, bác sĩ có thể chỉ định điện tâm đồ, siêu âm tim hoặc các xét nghiệm tim khác. Không phải ai cũng cần tất cả các xét nghiệm này.

Ông Sâm mô tả chụp điểm vôi hóa động mạch vành, chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay, xét nghiệm NT-proBNP, troponin độ nhạy cao và siêu âm tim là những công cụ phát hiện vấn đề tim mạch trước khi xảy ra biến cố nghiêm trọng. Chỉ số cổ chân - cánh tay so sánh huyết áp ở cổ chân và cánh tay nhằm hỗ trợ phát hiện tuần hoàn kém ở chân.

Các phương trình PREVENT đánh giá nguy cơ tim mạch ở người trưởng thành từ 30 đến 79 tuổi và tính đến chức năng thận; thông tin bổ sung như A1C và albumin niệu cũng có thể giúp ích cho đánh giá. Những ước tính này hỗ trợ quyết định lâm sàng; chúng không chứng minh rằng biến cố chắc chắn sẽ xảy ra, cũng không thay thế việc tìm hiểu triệu chứng.

Điều trị nhằm bảo vệ cả tim lẫn thận

Bác sĩ Đặng Khôi Nguyên, thuộc Đơn vị Nội tiết và Thận học tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh ở Thành phố Hồ Chí Minh, cho biết điều trị bắt đầu bằng thay đổi lối sống, kiểm soát cân nặng, đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Việc lựa chọn thuốc sau đó tùy thuộc vào tình trạng bệnh, chức năng thận và mức nguy cơ của từng người.

Thuốc ức chế SGLT2, ban đầu được phát triển để điều trị tiểu đường, có thể bảo vệ chức năng thận và giảm các biến cố suy tim ở những bệnh nhân phù hợp, kể cả một số người không mắc tiểu đường. Thử nghiệm EMPA-KIDNEY được dẫn trong các trao đổi lâm sàng tại Việt Nam để chứng minh lợi ích ở người mắc bệnh thận mạn tính có mức lọc thấp, bao gồm một số bệnh nhân không có albumin niệu. Điều đó không có nghĩa mọi bệnh nhân mắc bệnh thận đều phù hợp với cùng một phương pháp điều trị.

Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 có thể hỗ trợ kiểm soát đường huyết và giảm cân, đồng thời mang lại lợi ích cho tim mạch và thận ở những bệnh nhân phù hợp. Các lựa chọn khác được hướng dẫn của các tổ chức đề cập gồm statin, thuốc ức chế PCSK9, thuốc tác động lên hệ renin, angiotensin và aldosterone, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và ARNI. Các nhóm thuốc này có chỉ định khác nhau, không phải một phác đồ dùng chung cho tất cả mọi người.

Chức năng thận cũng có thể hạn chế lựa chọn điều trị. Quỹ Thận Quốc gia cho biết người mắc bệnh thận mạn tính có thể cần giảm liều metformin và nhìn chung nên tránh dùng thuốc này khi eGFR dưới 30. Tương tự, aspirin, thuốc chống đông và thuốc lợi tiểu cần có chỉ định lâm sàng cụ thể, thay vì được dùng thường quy cho tất cả người có nguy cơ CKM.

Khuyến nghị phòng ngừa rất cụ thể: UT Southwestern khuyến nghị hoạt động thể chất cường độ vừa ít nhất 150 phút mỗi tuần hoặc cường độ mạnh 75 phút mỗi tuần, đồng thời tập tăng cường sức mạnh hai lần mỗi tuần. Quỹ thận khuyến nghị cố gắng vận động 30 phút trong hầu hết các ngày nếu có thể, bắt đầu từ từ và trao đổi với nhóm chăm sóc sức khỏe trước khi bắt đầu thói quen mới.

Khuyến nghị dinh dưỡng gồm hạn chế muối, đồ uống có đường và thực phẩm chế biến sẵn. Người mắc bệnh thận có thể cần hướng dẫn riêng về kali, phốt pho và protein, thay vì áp dụng một chế độ ăn chung. Việc phối hợp các buổi hẹn và chia sẻ thông tin giữa nhóm tim mạch, thận học và tiểu đường có thể giúp duy trì các khuyến nghị nhất quán.

Nhóm bệnh nhân Việt Nam cho thấy mối liên hệ, chứ không chứng minh một chiến lược điều trị CKM cụ thể giúp giảm tử vong. Các tác giả kêu gọi tiến hành những nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn hơn, với đánh giá đầy đủ và theo dõi chuẩn hóa. Không có thông tin về thời điểm xác nhận kết quả hoặc triển khai chương trình CKM trên toàn quốc tại Việt Nam.

Điểm chính

• Tin tức y tế Việt Nam cho biết bệnh tim mạch, tiểu đường và bệnh thận liên quan đến hơn 40% số ca tử vong toàn quốc, nhưng không nêu rõ bộ dữ liệu cơ sở và năm thống kê.
• Một nhóm bệnh nhân ngoại trú ở Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận 64 ca tử vong trong số 480 người trong năm năm.
• Trong số 24 người mắc đồng thời bệnh thận và bệnh động mạch vành, có bảy người tử vong, tỷ lệ cao nhất được ghi nhận.
• Bốn nhóm của nghiên cứu không phải các giai đoạn CKM chính thức của AHA, và quy mô nhỏ của nhóm có gánh nặng bệnh cao nhất khiến ước tính kém chính xác.
• Chăm sóc CKM kết hợp đánh giá nguy cơ chuyển hóa, thận và tim mạch, thay vì chỉ tập trung vào đường huyết.
• Việc sàng lọc, thay đổi lối sống và sử dụng thuốc cần được lựa chọn theo nguy cơ và chức năng thận của từng người.