Điều tra vụ cháy bệnh viện ở Pakistan phát hiện nhiều năm sai phạm an toàn dẫn đến cái chết của 14 trẻ sơ sinh

Thảm họa có thể ngăn chặn tại khu chăm sóc trẻ sơ sinh

Cuộc điều tra chính thức về vụ cháy tại Viện Khoa học Y tế Pakistan ở Islamabad kết luận rằng cái chết của 14 trẻ sơ sinh là hậu quả của một chuỗi sai sót, chứ không phải một lỗi đơn lẻ. Khu chăm sóc trẻ sơ sinh không có hệ thống phát hiện khói, chuông báo cháy hay vòi phun nước chữa cháy hoạt động. Các lối thoát hiểm và cửa ra vào khó tiếp cận, nhân viên chưa được tập huấn bài bản về phương án sơ tán trẻ sơ sinh, còn lực lượng hỗ trợ bên ngoài chỉ được gọi đến gần 20 phút sau khi đám cháy bùng phát.

Đám cháy bùng phát ngày 26/8 tại khu chăm sóc có 10 giường, nơi đang điều trị cho 15 trẻ sơ sinh trong tình trạng nguy kịch. 14 em thiệt mạng và một em sống sót. Nhiều trẻ sinh non hoặc phụ thuộc vào ôxy và hỗ trợ hô hấp, khiến việc sơ tán nhanh đặc biệt khó khăn.

Một ủy ban do Thủ tướng Shehbaz Sharif thành lập đã xem xét hình ảnh từ camera giám sát, tài liệu pháp y, hồ sơ bảo trì, bảng phân công trực, hồ sơ y tế, dữ liệu cuộc gọi và lời khai nhân chứng. Báo cáo mô tả những sai phạm tại PIMS và trong ban lãnh đạo cấp cao là mang tính hệ thống, đồng thời kết luận các rủi ro đã biết chưa được xử lý bằng một hệ thống an toàn hiệu quả.

Các phát hiện đã dẫn đến những kiến nghị điều tra hình sự, xử lý kỷ luật và kiểm toán an toàn điện, an toàn phòng cháy chữa cháy tại các tòa nhà công và tư ở Pakistan.

Vì sao đám cháy lan nhanh đến vậy

Các điều tra viên kỹ thuật xác định dây cáp điện nối với máy điều hòa số 2 là điểm khởi phát có khả năng cao nhất. Những nguyên nhân có thể gồm quá nhiệt cục bộ, dòng điện quá lớn, mối nối có điện trở cao hoặc một lỗi điện khác làm hỏng lớp cách điện của dây cáp và bén lửa sang các vật liệu gần đó.

Cuộc điều tra không tìm thấy bằng chứng cho thấy đám cháy bị cố ý gây ra. Báo cáo cũng loại trừ khả năng nguyên nhân ban đầu là sự cố bên ngoài liên quan đến Công ty Điện lực Islamabad, rò rỉ ôxy hoặc các lồng ấp và máy sưởi trẻ sơ sinh. Lỗi điện cụ thể vẫn cần được điều tra thêm.

Hồ sơ bảo trì cho thấy các máy điều hòa đã được bảo dưỡng. Ủy ban nhấn mạnh rằng bảo dưỡng thiết bị khác với kiểm tra an toàn điện toàn diện. Thiết bị vẫn có thể hoạt động trong khi dây cáp, mối nối, lớp cách điện, hệ thống nối đất hoặc thiết bị bảo vệ mạch vẫn không an toàn.

Khi đám cháy bùng phát, vật liệu nhựa, thiết bị y tế và thùng rác góp phần khiến lửa lan rộng. Môi trường giàu ôxy có thể làm lửa và khói dữ dội hơn, dù các điều tra viên không tìm thấy bằng chứng cho thấy ôxy tạo thành đường lan truyền của đám cháy.

Hình ảnh camera giám sát cho thấy tình huống khẩn cấp diễn biến chỉ trong vài giây. Khoảng 06:38, một y tá chạy ra khỏi phòng bệnh để cầu cứu rồi quay lại cùng một nhân viên bảo vệ. Y tá Razia Noreen sau đó vào khu chăm sóc trẻ sơ sinh và bế ra em bé duy nhất sống sót. Chỉ trong khoảng một phút, khói dày đặc đã che khuất tầm nhìn của camera.

Nhân viên đối mặt với khói, cửa khóa và tình trạng hỗn loạn

Cuộc điều tra bác bỏ những cáo buộc khái quát rằng nhân viên tuyến đầu bỏ mặc các em bé. Báo cáo ghi nhận những nỗ lực cứu hộ tức thời của các y tá, một nhân viên bảo vệ và một bác sĩ. Noreen cứu được một trẻ sơ sinh và cố quay lại khu chăm sóc. Điều dưỡng trưởng Nasreen Akhtar, nhân viên bảo vệ Maria Saleem và bác sĩ Muhammad Abdul Rehman cũng được xác định là những người ứng phó trong những phút đầu đám cháy.

Một lính cứu hỏa giấu tên mô tả công tác cứu hộ là vô cùng khó khăn. Người này cho biết lực lượng cứu hộ phải phá cửa sổ vì một số cửa bị khóa, còn các cửa dẫn về phía khu bệnh cũng không thể tiếp cận.

Lính cứu hỏa đến sau khi ngọn lửa đã được dập tắt, nhưng hiện trường vẫn cực kỳ nguy hiểm. Người này kể rằng thiết bị y tế phía trên các em bé đã nóng chảy rồi đổ sập xuống người các em.

Bệnh nhân và thân nhân ở các khu bệnh gần đó cũng kể lại cảnh hoảng loạn. Abdul Ghafoor, người đến thăm mẹ, cho biết khói phủ kín hành lang đến mức mọi người không thể nhìn thấy gì. Ông tham gia cùng một nhóm gồm bảy hoặc tám người đập vỡ các ô kính ở cuối hành lang để giúp khói thoát ra trước khi lính cứu hỏa đến.

Hivsa Walid, người có cháu gái sơ sinh và chị dâu nằm tại khu bệnh kế bên, cho biết dấu hiệu đầu tiên là tiếng ồn ào lớn, sau đó khói bốc ra từ khu chăm sóc trẻ sơ sinh. Mọi người tập trung chạy xuống tầng dưới và tự cứu mình.

"Lẽ ra phải có bình chữa cháy và quy trình ứng phó, nhưng không ai làm gì cả. Mọi người chỉ biết chạy," Walid nói.

Cuộc điều tra cho rằng các biện pháp kiểm soát an ninh có thể là cần thiết tại bệnh viện, nơi nhà chức trách từng đối mặt với các vụ bắt cóc trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, những biện pháp đó không được cản trở lối thoát hiểm hay ngăn lực lượng cứu hộ tiếp cận bệnh nhân.

Vì sao việc sơ tán gần như bất khả thi

Khu chăm sóc được thiết kế cho 10 giường nhưng có 15 trẻ sơ sinh khi đám cháy bùng phát. Phần lớn các em cần ôxy hoặc hỗ trợ hô hấp, trong khi chỉ có số lượng bác sĩ và y tá hạn chế. Di chuyển trẻ sơ sinh yếu ớt đòi hỏi thiết bị, nhân viên được đào tạo và một địa điểm tiếp nhận rõ ràng. Cuộc điều tra không tìm thấy quy trình vận hành tiêu chuẩn nào đã được phê duyệt và diễn tập để sơ tán trẻ sơ sinh khỏi khu này.

Nhân viên chưa được huấn luyện cách ngắt nguồn cấp ôxy khi xảy ra tình huống khẩn cấp. Cũng không có bằng chứng về các cuộc diễn tập sơ tán thường kỳ dành riêng cho trẻ sinh non hoặc trẻ trong tình trạng nguy kịch. Không có kế hoạch cụ thể, nhân viên phải đưa ra quyết định trong bóng tối và khói dày, đồng thời cố bế hoặc di chuyển các em đang nối với thiết bị y tế.

Báo cáo kết luận khu bệnh không có hệ thống phát hiện cháy tự động, chuông báo cháy hay vòi phun nước chữa cháy đáng tin cậy. Các hệ thống này được thiết kế để tạo thêm thời gian trước khi khói trở nên ngột ngạt, đồng thời khống chế hoặc dập lửa trước khi đám cháy đạt mức đe dọa tính mạng. Việc thiếu các hệ thống đó khiến cảnh báo đầu tiên phải đến từ những người bên trong khu bệnh, thay vì một mạng lưới an toàn hoạt động hiệu quả.

Các dịch vụ khẩn cấp bên ngoài được thông báo vào khoảng 06:54, trong khi đám cháy bắt đầu khoảng 06:38. Lực lượng được điều động vào khoảng 06:55 và các đội ứng cứu đến hiện trường khoảng 07:01. Ủy ban cho biết PIMS chưa chứng minh được rằng bệnh viện có hệ thống chỉ huy sự cố hoạt động hiệu quả, đủ khả năng lập tức kích hoạt chuông báo, gọi trợ giúp, kiểm soát việc ra vào và điều phối sơ tán.

Sự chậm trễ này hiện là một trong những nội dung đang được xem xét để xác định khả năng có hành vi sơ suất hình sự. Ủy ban cũng kiến nghị điều tra hệ thống điện, công tác bảo trì, tình trạng lối thoát hiểm bị cản trở, việc không xử lý những cảnh báo trước đó và vai trò của các nhà thầu.

Các cảnh báo đã được ghi nhận từ trước

Cuộc điều tra cho thấy vụ cháy không xảy ra mà không hề có cảnh báo. Văn bản của Cơ quan Phát triển Thủ đô và các kiến nghị của Thanh tra Liên bang trước đó đã chỉ ra những điểm yếu về an toàn phòng cháy chữa cháy. Ban quản lý PIMS cũng thừa nhận vào năm 2025 rằng hạ tầng an toàn của bệnh viện đã lỗi thời.

Một vụ cháy khác đã xảy ra tại khu ký túc xá điều dưỡng của bệnh viện ngày 6/7, chỉ vài tuần trước thảm kịch ở khu chăm sóc trẻ sơ sinh. Vụ việc đó làm dấy lên lo ngại về hệ thống phát hiện khói, chuông báo cháy, kế hoạch sơ tán, thiết bị chữa cháy, phản ứng an ninh và công tác lưu trữ hồ sơ.

Ủy ban kết luận những cảnh báo trước đó chưa được chuyển thành một chương trình sửa chữa có thời hạn, với tiến độ hoàn thành được kiểm tra độc lập. Được biết, việc thay thế và nâng cấp các máy điều hòa đã được phê duyệt từ năm 2018, nhưng nhiều năm sau công việc vẫn chưa hoàn thành.

Sự khác biệt này rất quan trọng trong quản lý an toàn. Xác định rủi ro mới chỉ là bước đầu tiên. Bệnh viện phải giao trách nhiệm cụ thể, đặt thời hạn, hoàn tất việc khắc phục và xác minh rằng mối nguy thực sự đã được loại bỏ. Nếu không có bước kiểm tra cuối cùng này, một lệnh sửa chữa có thể tạo cảm giác rằng vấn đề đang được xử lý, trong khi bệnh nhân vẫn đối mặt với nguy hiểm.

Báo cáo quy trách nhiệm chính cho PIMS và ban lãnh đạo cấp cao vì không xử lý các rủi ro đã biết. Tuy nhiên, báo cáo không nói rằng mọi cá nhân có mặt trong vụ cháy đều phải chịu trách nhiệm về những cái chết. Ủy ban cho biết không nên trừng phạt những nhân viên có nỗ lực cứu hộ được bằng chứng xác nhận chỉ vì kết cục quá đau lòng.

Xử lý kỷ luật và điều tra hình sự

Thủ tướng yêu cầu triển khai các biện pháp ngắn hạn trong vòng ba tháng và chỉ đạo kiểm toán an toàn phòng cháy chữa cháy tại các văn phòng, tòa nhà công và tư. Các phát hiện ban đầu kêu gọi đình chỉ tám quan chức và khởi động các thủ tục tố tụng hình sự. Một bản tường thuật sau đó về báo cáo đầy đủ kiến nghị xử lý kỷ luật cấp cơ quan đối với chín cán bộ PIMS.

Hai y tá ban đầu bị đình chỉ tạm thời đã được xác định không có sai phạm và được kiến nghị phục chức. Ủy ban cũng ghi nhận những hành động của Noreen cùng các nhân viên tuyến đầu khác đã cố gắng cứu các em bé.

Báo cáo chưa xác định được hành vi phạm tội của một cá nhân cụ thể dựa trên các hồ sơ hiện có. Báo cáo kiến nghị điều tra thêm để xác định liệu có người nào phải chịu trách nhiệm về hành vi sơ suất trong việc lắp đặt hoặc bảo trì hệ thống điện của máy điều hòa, để lối thoát hiểm bị cản trở, không xử lý các cảnh báo trước đó hoặc chậm gọi trợ giúp bên ngoài hay không.

Cách tiếp cận này tách biệt trách nhiệm hành chính với trách nhiệm hình sự. Ban quản lý bệnh viện có thể phải chịu trách nhiệm vì không duy trì một hệ thống an toàn, trong khi công tố viên vẫn phải chứng minh nghĩa vụ cụ thể, mức độ nhận thức và hành vi của từng cá nhân bị cáo buộc phạm tội.

Vấn đề an toàn bệnh viện trên diện rộng ở Pakistan

Vụ cháy tại PIMS cũng thu hút sự chú ý đến tình trạng hệ thống điện ở các bệnh viện trên khắp Pakistan. An toàn phòng cháy chữa cháy không chỉ phụ thuộc vào bình chữa cháy và biển chỉ dẫn sơ tán. Bệnh viện cần hệ thống dây điện đáng tin cậy, thiết bị bảo vệ mạch có định mức phù hợp, nối đất an toàn, nguồn điện dự phòng, thiết bị được kiểm tra và các biện pháp bảo vệ đặc biệt cho khu hồi sức tích cực và khu chăm sóc trẻ sơ sinh.

Pakistan có các quy chuẩn kỹ thuật và an toàn xây dựng, nhưng trách nhiệm thực thi được phân chia giữa các cơ quan kỹ thuật, chính quyền địa phương, thanh tra điện, đơn vị phân phối điện và cơ quan quản lý y tế cấp tỉnh hoặc Islamabad. Câu hỏi cốt lõi thường chưa có lời giải rõ ràng: cơ quan nào phải xác nhận hệ thống điện của bệnh viện vẫn an toàn trong suốt thời gian vận hành?

Rescue 1122 Punjab ghi nhận 15.590 vụ cháy trong năm 2020, trong đó 47,1% được cho là do chập điện. Số vụ cháy được ghi nhận tại tỉnh này tăng lên 28.018 vụ vào năm 2024. Nếu áp dụng tỷ lệ cháy do điện của năm trước cho tổng số vụ năm sau, con số ước tính sẽ vào khoảng 13.200 vụ, nhưng đây chỉ là ước tính chứ không phải số liệu chính thức về nguyên nhân cháy trong năm 2024.

Các quy định an toàn sẽ ít có giá trị nếu không có cơ quan nào kiểm tra việc tuân thủ. Bệnh viện cần được kiểm toán điện định kỳ và độc lập, bao quát tải mạch, dây cáp, tủ điện, ổ cắm, hệ thống nối đất, máy phát điện khẩn cấp, hệ thống chuyển nguồn tự động, các vị trí dây cáp xuyên qua tường và nguồn điện cấp cho khu chăm sóc đặc biệt. Các vấn đề cần được xếp hạng theo mức độ rủi ro, giao thời hạn khắc phục và kiểm tra bởi một cơ quan độc lập với đội bảo trì thường nhật của bệnh viện.

Bệnh viện cũng cần ghi nhận những sự cố suýt gây tai nạn như ổ cắm quá nhiệt, cầu dao liên tục ngắt, phích cắm cháy sém, đám cháy điện nhỏ và hỏng lớp cách điện của thiết bị. Những sự cố này có thể giúp phát hiện nguy hiểm trước khi bệnh nhân bị tổn hại.

Cuộc điều tra có thể mang lại thay đổi gì

Ủy ban kiến nghị lập tức kiểm toán an toàn phòng cháy chữa cháy và an toàn điện, đưa vào vận hành các hệ thống phát hiện và báo cháy, cải thiện thiết bị chữa cháy, xây dựng quy trình sơ tán trẻ sơ sinh, tổ chức diễn tập thường xuyên và tăng cường giám sát hành chính. Ủy ban cũng đề xuất thay đổi cơ cấu hành chính của PIMS và kêu gọi áp dụng mô hình quản lý lâu dài thay cho một cơ chế thử nghiệm.

Một khuôn khổ an toàn bệnh viện trên toàn quốc có thể làm rõ những tiêu chuẩn áp dụng cho cơ sở công và tư, cơ quan nào chịu trách nhiệm kiểm tra và tần suất kiểm tra. Khuôn khổ này cũng có thể yêu cầu nhân sự được đào tạo và chứng nhận đảm nhiệm việc thiết kế, lắp đặt, bảo trì và kiểm tra hệ thống điện tại các cơ sở y tế.

Đối với khu chăm sóc trẻ sơ sinh, các kế hoạch phòng cháy thông thường là chưa đủ. Kế hoạch phải tính đến các em bé nối với nguồn ôxy, lồng ấp và máy theo dõi, số lượng nhân viên hạn chế, hướng di chuyển của khói, lối tiếp cận bị khóa và yêu cầu di chuyển bệnh nhân mà không gây thêm tổn hại y tế. Các cuộc diễn tập cần kiểm tra toàn bộ quy trình, từ phát hiện và báo cháy đến sơ tán, ngắt nguồn ôxy, mở lối tiếp cận khẩn cấp và chuyển trẻ sang khu bệnh khác.

Theo kết quả điều tra kỹ thuật, các trường hợp tử vong tại PIMS bắt nguồn từ một sự cố điện, nhưng quy mô thảm kịch là do nhiều lớp bảo vệ cùng lúc thất bại. Một vấn đề thiết bị có thể kiểm soát đã biến thành sự kiện thương vong hàng loạt vì các cảnh báo không được xử lý, các biện pháp bảo vệ không có, lối tiếp cận khẩn cấp bị hạn chế và trợ giúp đến chậm.

Kết luận chính

• 14 trẻ sơ sinh thiệt mạng và một em sống sót sau vụ cháy ngày 26/8 tại PIMS ở Islamabad.
• Các điều tra viên xác định dây cáp của máy điều hòa số 2 là điểm phát lửa có khả năng cao nhất.
• Khu chăm sóc không có hệ thống phát hiện khói, chuông báo cháy, vòi phun nước chữa cháy hoạt động hay phương án sơ tán trẻ sơ sinh đã được diễn tập.
• 15 trẻ đang được điều trị tại khu bệnh được thiết kế cho 10 giường.
• Lực lượng ứng cứu bên ngoài được gọi đến khoảng 16 phút sau khi đám cháy được phát hiện.
• Cuộc điều tra bác bỏ cáo buộc rằng nhân viên tuyến đầu chỉ đơn giản là bỏ mặc các em bé.
• Ban quản lý PIMS chịu trách nhiệm chính về mặt thể chế vì không xử lý các cảnh báo an toàn trước đó.
• Ủy ban kiến nghị điều tra kỷ luật và hình sự bổ sung, cùng với các cuộc kiểm toán an toàn phòng cháy chữa cháy và an toàn điện trên toàn quốc.