Hàn Quốc tranh luận về bảo hiểm thuốc tiểu đường khi chi phí điều trị biến chứng lên tới 394,1 tỷ won

Khoảng trống tốn kém trong tranh luận về bảo hiểm điều trị tiểu đường

Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc đã chi 394,1 tỷ won cho việc điều trị 601.063 người mắc biến chứng tiểu đường nghiêm trọng trong năm 2025. Tuy nhiên, Bộ Y tế và Phúc lợi không có phân tích về khoản tiết kiệm có thể đạt được nếu điều trị sớm bằng các loại thuốc tiểu đường mới giúp ngăn ngừa biến chứng, theo thông tin do nghị sĩ So Byeong-hoon công bố ngày 2 tháng 10 năm 2026.

Các số liệu cho thấy rõ chi phí trong cuộc tranh luận về thanh toán bảo hiểm cho tirzepatide, được bán dưới tên Mounjaro, và semaglutide, được bán dưới tên Ozempic. Cả hai loại thuốc đều có thể cải thiện khả năng kiểm soát đường huyết. Bằng chứng cũng ủng hộ lợi ích về tim mạch hoặc thận của một số thuốc ở một số nhóm bệnh nhân, dù không thể xem những phát hiện đó là giống nhau giữa các loại thuốc hoặc là bằng chứng cho thấy mở rộng bảo hiểm sẽ tự bù đắp chi phí.

Vấn đề ngày càng cấp thiết vì các bước thẩm định thanh toán bảo hiểm đã được tiến hành. Mounjaro được Cơ quan Thẩm định và Đánh giá Bảo hiểm Y tế (HIRA) đánh giá tích cực vào tháng 12 năm 2025, trong khi Ozempic vượt qua vòng xét duyệt của hội đồng vào tháng 10 cùng năm. Những bước này không đồng nghĩa với quyết định cuối cùng về giá, điều kiện đủ tiêu chuẩn và thời điểm bắt đầu được bảo hiểm chi trả.

So, nghị sĩ Đảng Dân chủ Hàn Quốc đại diện cho Gwangju thuộc tỉnh Gyeonggi và là thành viên Ủy ban Y tế và Phúc lợi của Quốc hội, đang kêu gọi xây dựng tiêu chí thanh toán bảo hiểm cho những bệnh nhân không thể kiểm soát tiểu đường đầy đủ bằng các thuốc hiện có. Ông chỉ trích việc thiếu đánh giá tài chính, chứ không khẳng định rằng các thuốc mới sẽ giúp giảm tổng chi tiêu.

Số liệu chi tiêu năm 2025 cho thấy điều gì

Dữ liệu do Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIS), Bộ Y tế và Phúc lợi và HIRA cung cấp cho So ghi nhận 3.731.549 người được điều trị tiểu đường tuýp 2 trong năm 2025. Chẩn đoán được xác định bằng mã E11, mã phân loại dùng cho bệnh tiểu đường tuýp 2 trong các số liệu này.

Tổng chi phí y tế lên tới 3,4996 nghìn tỷ won, tương đương khoảng 2,57 tỷ USD theo tỷ giá quy đổi đi kèm số liệu. NHIS chi trả 2,4382 nghìn tỷ won, tương đương khoảng 69,7% tổng số này. Không nên mặc nhiên xem khoản chênh lệch giữa tổng chi phí và phần đóng góp của cơ quan bảo hiểm là thước đo toàn bộ chi phí bệnh nhân tự trả.

601.063 bệnh nhân được điều trị các biến chứng nghiêm trọng chiếm khoảng 16,1% số người mắc tiểu đường được ghi nhận, tức xấp xỉ một trong sáu người. Các biến chứng nêu trong thông tin công bố gồm loét bàn chân do tiểu đường, biến chứng thận và bệnh võng mạc, tình trạng ảnh hưởng đến võng mạc và có thể làm tổn hại thị lực.

Khoản 394,1 tỷ won chi cho việc điều trị những bệnh nhân này, tương đương khoảng 289 triệu USD, bằng khoảng 16,2% trong tổng số 2,4382 nghìn tỷ won mà NHIS chi trả cho điều trị tiểu đường tuýp 2. Chia chi phí điều trị biến chứng cho số bệnh nhân bị ảnh hưởng cho ra mức bình quân hằng năm khoảng 655.000 won mỗi người.

Mức bình quân này mô tả chi tiêu trên toàn nhóm được ghi nhận, chứ không phải chi phí điều trị một ca loét riêng lẻ, một đợt lọc máu hay một bệnh lý mắt cụ thể. Con số này cũng không cho biết có thể tránh được bao nhiêu chi phí nếu thay đổi chính sách điều trị. Thông tin công bố không phân tách theo loại biến chứng, mức độ nghiêm trọng hay phương pháp điều trị.

Bộ chưa tính toán khoản tiết kiệm tiềm năng

Văn phòng của So đề nghị Bộ Y tế và Phúc lợi phân tích chi phí y tế có thể tiết kiệm được nếu điều trị bằng thuốc sớm giúp ngăn ngừa biến chứng tiểu đường. Bộ trả lời rằng họ không có dữ liệu phân tích như vậy. Bộ cũng cho biết khó ước tính chi phí ngân sách nếu bảo hiểm chi trả cho các thuốc này.

Đây là hai khoảng trống có liên quan với nhau. Nếu không dự báo được bao nhiêu bệnh nhân đủ điều kiện, giá thuốc ra sao và mô hình điều trị sẽ thay đổi thế nào, chính phủ không thể xác định khoản chi bổ sung cho thuốc. Nếu không ước tính được số biến chứng có thể ngăn ngừa theo thời gian, chính phủ cũng không thể xác định khoản tiết kiệm có thể bù đắp chi phí.

So lập luận rằng chính phủ nên đánh giá chi tiêu trong trung và dài hạn, bởi mỗi năm có khoảng 600.000 bệnh nhân được điều trị biến chứng. Ông kêu gọi sớm ban hành tiêu chí thanh toán bảo hiểm cho các ca tiểu đường nặng vẫn chưa được kiểm soát đầy đủ bằng những phương pháp hiện có như metformin, đồng thời duy trì kiểm soát nghiêm ngặt để ngăn việc sử dụng thuốc cho mục đích thẩm mỹ ngoài phạm vi bảo hiểm.

Sự phân biệt này có ý nghĩa đối với tranh luận chính sách. Đề xuất hướng tới bệnh nhân mắc tiểu đường khó kiểm soát khác với việc thanh toán bảo hiểm không giới hạn cho mục đích giảm cân. Tiêu chí đủ điều kiện sẽ quyết định cả đối tượng được tiếp cận lẫn quy mô cam kết chi trả của bảo hiểm.

Quy trình thẩm định thanh toán bảo hiểm đã được xúc tiến

Việc chưa có phân tích về khoản tiết kiệm tài chính không có nghĩa các thuốc này chưa từng được đưa vào quy trình thanh toán bảo hiểm ở Hàn Quốc. Eli Lilly Korea đã nộp hồ sơ xin thanh toán bảo hiểm cho Mounjaro với chỉ định điều trị tiểu đường; đến ngày 22 tháng 8 năm 2025, hồ sơ đang được tiến hành để đưa ra xem xét tại Ủy ban Đánh giá Thanh toán Thuốc của HIRA.

Ngày 4 tháng 12 năm 2025, HIRA thông báo rằng Bút tiêm đóng sẵn Mounjaro phù hợp để được bảo hiểm chi trả khi dùng kết hợp với chế độ ăn uống và tập thể dục nhằm cải thiện kiểm soát đường huyết ở người trưởng thành mắc tiểu đường tuýp 2. Ozempic đã vượt qua vòng xét duyệt của hội đồng vào tháng 10 năm 2025 và được cho biết đang trong quá trình đàm phán giá với NHIS.

Trình tự này làm rõ một số diễn biến thường bị nhầm lẫn:

• Ngày 22 tháng 8 năm 2025: Hồ sơ xin thanh toán bảo hiểm cho Mounjaro được cho biết đang tiến tới vòng xét duyệt của hội đồng HIRA.
• Tháng 10 năm 2025: Ozempic vượt qua vòng xét duyệt của hội đồng về thanh toán bảo hiểm.
• Ngày 4 tháng 12 năm 2025: HIRA đánh giá Mounjaro phù hợp để được bảo hiểm chi trả trong điều trị tiểu đường tuýp 2 ở người trưởng thành, kết hợp với chế độ ăn uống và tập thể dục.
• Ngày 2 tháng 10 năm 2026: So công bố số liệu điều trị và chi tiêu năm 2025 cùng phản hồi của Bộ về việc chưa có phân tích khoản tiết kiệm.

Đánh giá tích cực của hội đồng không đồng nghĩa với việc xác nhận bệnh nhân có thể nhận thuốc theo các điều kiện bảo hiểm đã hoàn tất. Thông tin tháng 12 năm 2025 cho biết thời điểm đưa ra quyết định cuối cùng về thanh toán bảo hiểm cho cả hai thuốc vẫn chưa rõ. Thông tin công bố tháng 10 năm 2026 không xác nhận tình trạng đàm phán sau đó, giá cuối cùng hay ngày bắt đầu được bảo hiểm chi trả.

Bằng chứng điều trị cho thấy điều gì

Mounjaro là thuốc tiêm dùng mỗi tuần, tác động lên thụ thể của hai hormone GIP và GLP-1, vốn tham gia điều hòa đường huyết. Ozempic tác động lên thụ thể GLP-1. Các thuốc này giúp điều hòa glucose thông qua những cơ chế bao gồm hỗ trợ giải phóng insulin và ảnh hưởng đến tiêu hóa cũng như cảm giác thèm ăn.

Thông tin về hồ sơ của Mounjaro mô tả năm thử nghiệm giai đoạn III thuộc chương trình SURPASS với 6.278 người tham gia. Trong chương trình thử nghiệm, thuốc được so sánh với giả dược, semaglutide, insulin degludec và insulin glargine. Tirzepatide cải thiện HbA1c so với các phương pháp điều trị đối chứng tương ứng và mức ban đầu.

HbA1c là xét nghiệm máu phản ánh mức glucose trung bình trong khoảng hai đến ba tháng trước đó. Xét nghiệm này giúp đánh giá khả năng kiểm soát tiểu đường của phương pháp điều trị, vượt ra ngoài những dao động ghi nhận qua một lần đo đường huyết. Kết quả HbA1c tốt hơn ủng hộ vai trò của thuốc trong kiểm soát glucose, nhưng bản thân chúng không phải là phép tính chi phí nằm viện có thể tránh được.

Sự phân biệt này rất quan trọng khi dùng kết quả lâm sàng để làm căn cứ cho thanh toán bảo hiểm. Một loại thuốc có thể cải thiện kiểm soát đường huyết trong khi phân tích kinh tế vẫn chưa cho thấy những cải thiện đó sẽ chuyển thành ít biến chứng hơn, thời gian điều trị dài hơn hay chi tiêu bảo hiểm thấp hơn ở Hàn Quốc như thế nào.

Cần diễn giải thận trọng các phát hiện về tim mạch

Thông tin về hồ sơ xin thanh toán bảo hiểm cũng mô tả kết quả từ SURPASS-CVOT, một thử nghiệm về kết cục tim mạch so sánh Mounjaro với Trulicity, tên thương mại của dulaglutide. Mounjaro đáp ứng tiêu chí chính của thử nghiệm khi chứng minh không kém hơn đối với tiêu chí gộp gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Không kém hơn có nghĩa là một phương pháp điều trị đáp ứng tiêu chuẩn định trước của nghiên cứu về việc không kém hơn mức chấp nhận được so với thuốc đối chứng. Điều đó tự nó không chứng minh rằng Mounjaro ngăn ngừa nhiều biến cố hơn Trulicity. Thuốc đối chứng cũng là một loại thuốc đang được sử dụng, chứ không phải không điều trị tiểu đường.

Thông tin về thử nghiệm cũng mô tả những cải thiện về HbA1c, cân nặng, chức năng thận và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng không cung cấp mức độ tác động chi tiết hoặc kết quả thống kê cần thiết để định lượng các phát hiện này. Vì vậy, các kết quả đó không thể làm căn cứ cho ước tính bằng số về khoản tiết kiệm của bảo hiểm Hàn Quốc.

Bằng chứng rộng hơn được viện dẫn trong tranh luận về bảo hiểm cho thấy một số thuốc mới có lợi ích về tim mạch và thận ở một số nhóm bệnh nhân. Điều đó không chứng minh các thuốc bảo vệ như nhau trước mọi biến chứng trong số liệu chi tiêu của Hàn Quốc. Loét bàn chân, bệnh thận và bệnh võng mạc có các kết cục lâm sàng khác nhau; mỗi tình trạng cần bằng chứng phù hợp với loại thuốc và nhóm bệnh nhân đang được xem xét.

Các nước khác áp dụng cơ chế tiếp cận có điều kiện

Thông tin HIRA cung cấp cho So dẫn các cơ chế thanh toán bảo hiểm công hoặc khuyến nghị liên quan đến Viện Y tế và Chăm sóc Xuất sắc Quốc gia của Anh, Ủy ban Tư vấn Quyền lợi Dược phẩm của Australia và Cơ quan Dược phẩm Canada, CDA-AMC. Các cơ chế này liên quan đến tirzepatide hoặc semaglutide cho một số bệnh nhân tiểu đường tuýp 2, tùy theo tiêu chí của từng nước.

So sánh quốc tế ủng hộ việc xem xét các nhóm bệnh nhân xác định cụ thể, thay vì coi bảo hiểm là lựa chọn không giới hạn. Thông tin công bố tại Hàn Quốc đề cập đến việc tiếp cận dành cho một số bệnh nhân không thể kiểm soát đường huyết đầy đủ bằng các thuốc hiện có.

Thông tin này không chứng minh cả ba nước đều thanh toán bảo hiểm cho cả hai loại thuốc theo những điều kiện giống hệt nhau. Thông tin cũng không nêu giá đã đàm phán, hạn chế cụ thể đối với từng sản phẩm hay ước tính có thể áp dụng trực tiếp cho Hàn Quốc.

Đối với các nhà hoạch định chính sách Hàn Quốc, điểm tham khảo hữu ích là đã có những cơ chế cho phép tiếp cận có điều kiện. Việc một cơ chế cụ thể có phù hợp với khả năng chi trả tại Hàn Quốc hay không vẫn tùy thuộc vào số người đủ điều kiện, lựa chọn điều trị, giá thuốc và kết quả sức khỏe dự kiến.

Vì sao chi phí biến chứng không phải là dự báo tiết kiệm

Con số 394,1 tỷ won là điểm khởi đầu cho thảo luận, nhưng không phải khoản chi mà các loại thuốc mới nhất thiết có thể loại bỏ. Một số bệnh nhân đã có biến chứng. Những người khác vẫn có thể cần chăm sóc dù kiểm soát đường huyết tốt hơn, và tổng số được báo cáo không phân biệt các biến cố có thể ngăn ngừa trong tương lai với việc điều trị bệnh hiện có.

Điều trị hiệu quả, điều trị đáng đồng tiền và điều trị giúp tiết kiệm chi phí là những khái niệm khác nhau. Kết quả sức khỏe tốt hơn có thể biện minh cho khoản chi bổ sung mà không làm giảm tổng hóa đơn của cơ quan bảo hiểm. Muốn khẳng định có tiết kiệm ròng cần có bằng chứng cho thấy chi phí tránh được lớn hơn chi phí điều trị tăng thêm trong một khoảng thời gian xác định.

Một đánh giá hữu ích cần nêu rõ ai đủ điều kiện, giá thuốc sau đàm phán, thời gian bệnh nhân tiếp tục điều trị và những thuốc hiện có nào sẽ được thay thế hoặc dùng tiếp. Tiếp đó, cần ước tính mức giảm của từng biến chứng cụ thể và thời điểm những mức giảm đó xuất hiện. Đây là các yêu cầu phân tích, không phải những số liệu đã được xác lập trong thông tin công bố.

Tổng chi tiêu cho thấy lý do So thúc đẩy việc đánh giá này. Hằng năm, cơ quan bảo hiểm đã đóng góp hơn 2,4 nghìn tỷ won cho việc chăm sóc nhóm bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 được ghi nhận, trong khi chi phí điều trị biến chứng nghiêm trọng lên tới hàng trăm tỷ won. Dù vậy, chỉ những tổng số này không thể xác định quy định thanh toán bảo hiểm nào sẽ tạo ra sự cân bằng tốt nhất giữa khả năng tiếp cận, lợi ích sức khỏe và chi tiêu.

Không có thời hạn nào được đưa ra cho việc hoàn thành phân tích tiết kiệm của chính phủ, công bố tiêu chí đủ điều kiện cuối cùng hay bắt đầu bảo hiểm chi trả cho một trong hai loại thuốc. Vì vậy, vấn đề chưa được giải quyết vừa mang tính lâm sàng vừa mang tính tài chính: làm thế nào xác định những bệnh nhân có nhiều khả năng hưởng lợi nhất, và đo lường chi phí điều trị họ so với chi phí của những biến chứng có thể ngăn ngừa.

Điểm chính

• Hàn Quốc ghi nhận 3.731.549 bệnh nhân được điều trị tiểu đường tuýp 2 trong năm 2025, với chi phí y tế 3,4996 nghìn tỷ won.
• NHIS chi trả 2,4382 nghìn tỷ won cho việc điều trị, trong đó có 394,1 tỷ won dành cho bệnh nhân mắc biến chứng nghiêm trọng.
• 601.063 bệnh nhân được điều trị biến chứng chiếm khoảng một trong sáu bệnh nhân tiểu đường được ghi nhận.
• Bộ Y tế và Phúc lợi cho biết chưa có phân tích về khoản tiết kiệm tiềm năng nhờ điều trị dự phòng bằng thuốc sớm hơn, đồng thời khó ước tính chi phí bảo hiểm chi trả.
• Ozempic vượt qua vòng xét duyệt của hội đồng vào tháng 10 năm 2025; Mounjaro được đánh giá tích cực về thanh toán bảo hiểm ngày 4 tháng 12 năm 2025.
• Lợi ích lâm sàng không tự động chứng minh có tiết kiệm ròng cho bảo hiểm; thông tin công bố cũng chưa xác định các điều kiện bảo hiểm cuối cùng và ngày bắt đầu chi trả.