Mắt xích yếu ít được chú ý trong nguồn cung thuốc của Mỹ: Trung Quốc kiểm soát nguyên liệu dược phẩm

Vì sao vấn đề này cấp thiết lúc này

Trong nhiều năm, các nhà lãnh đạo Mỹ lo ngại về đất hiếm và vi mạch, nhưng một mắt xích yếu ít được chú ý lại nằm ngay trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe hằng ngày: các hóa chất giúp thuốc phát huy tác dụng. Trung Quốc đã trở thành nguồn cung trọng yếu cho những đầu vào ở khâu thượng nguồn này, từ nguyên liệu khởi đầu chính dùng để tổng hợp hoạt chất dược phẩm đến dung môi và thuốc thử cần thiết cho quá trình sản xuất. Ngày càng nhiều phân tích cho thấy mức độ phụ thuộc sâu sắc đến đâu. Gần 700 loại thuốc được sử dụng tại Mỹ chứa ít nhất một hóa chất chỉ có nguồn cung từ Trung Quốc. Danh sách này bao gồm các kháng sinh như amoxicillin và những thuốc generic phổ biến điều trị bệnh tim, động kinh, dị ứng, thậm chí cả một số bệnh ung thư. Gián đoạn nguồn cung sẽ ảnh hưởng đến mọi thứ, từ điều trị nhiễm trùng thông thường đến chăm sóc tích cực.

Mối lo ngại chiến lược không chỉ là giả định. Các nhà hoạch định chính sách cảnh báo rằng một cuộc chiến thương mại trong tương lai, một đợt áp đặt trừng phạt hoặc một đợt bùng phát dịch bệnh lớn khác có thể làm gián đoạn dòng nguyên liệu mà nhiều nhà sản xuất thuốc Mỹ, thậm chí cả ngành thuốc generic của Ấn Độ, đang trông cậy. Ủy ban Đánh giá Kinh tế và An ninh Mỹ-Trung đã kêu gọi Quốc hội trao cho Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) thẩm quyền rộng hơn để yêu cầu báo cáo về khối lượng và nguồn gốc các hóa chất nền tảng này, đồng thời định hướng mua sắm sang các nguồn ngoài Trung Quốc ở những khâu tập trung rủi ro. Một số đề xuất không chỉ dừng ở giám sát mà còn hướng tới hỗ trợ thị trường để xây dựng năng lực mới, dựa trên những mô hình từng được áp dụng nhằm bảo đảm nguồn cung khoáng sản thiết yếu. Các công ty cũng đang xem xét lại dấu chân sản xuất, với kế hoạch mở cơ sở mới tại Mỹ, dù nhiều cơ sở tập trung vào các công đoạn sản xuất ở phía sau chứ không phải những hóa chất thô vốn vẫn là điểm nghẽn nghiêm trọng nhất.

Thuốc được sản xuất ra sao và Trung Quốc giữ vị thế áp đảo ở khâu nào

Phần lớn bệnh nhân chỉ tiếp xúc với viên thuốc hay lọ thuốc thành phẩm, chứ không phải hành trình hóa học phức tạp tạo ra chúng. Hành trình ấy thường bắt đầu trong các lò phản ứng lớn, nơi sản xuất những hợp chất cơ bản, rồi chuyển thành nguyên liệu khởi đầu chính. Các nguyên liệu này được tinh chế qua nhiều công đoạn thành các chất trung gian, sau đó thành hoạt chất dược phẩm, gọi tắt là API, thành phần tạo ra tác dụng điều trị. Chỉ sau đó API mới được phối chế cùng tá dược thành liều thuốc hoàn chỉnh, rồi trải qua kiểm nghiệm, đóng gói và vận chuyển.

Từ hóa chất đến viên thuốc

FDA quản lý chặt các cơ sở sản xuất API và nhà máy sản xuất thuốc thành phẩm. Việc giám sát các nguyên liệu ở khâu thượng nguồn như nguyên liệu khởi đầu, thuốc thử và dung môi kém nghiêm ngặt hơn, dù chính những đầu vào này quyết định liệu các nhà máy ở khâu sau có thể vận hành hay không. Ngành hóa chất khổng lồ, chi phí sản xuất thấp và quy định môi trường lỏng lẻo hơn đã giúp các nhà sản xuất Trung Quốc sớm chiếm lợi thế trong việc cung ứng những hóa chất nền tảng này. Qua nhiều thập niên, lợi thế ấy dần trở thành thông lệ. Các nhóm thu mua chọn những nguồn cung ổn định từ Trung Quốc, các cơ sở sản xuất API của Ấn Độ tích hợp đầu vào từ Trung Quốc vào quy trình của mình, còn các nhà phân phối toàn cầu xây dựng mạng lưới xoay quanh những dòng cung ứng đó.

Mức độ phụ thuộc ở khâu thượng nguồn vượt xa các số liệu về API

Các cuộc tranh luận về mức độ phụ thuộc của Mỹ thường tập trung vào tỷ trọng API. Tùy phương pháp tính, con số rất khác nhau, từ một chữ số đến mức gần một phần tư sản lượng thuốc tại Mỹ. Khoảng dao động đó phản ánh việc tính theo cơ sở sản xuất hay theo khối lượng, cũng như có tính đến sự phụ thuộc gián tiếp thông qua nước thứ ba hay không. Bức tranh ở khâu thượng nguồn tập trung hơn nhiều. Trung Quốc đóng vai trò lớn hơn hẳn trong việc cung cấp nguyên liệu khởi đầu chính và các hóa chất phụ trợ cần để tổng hợp API, đặc biệt là cho kháng sinh và các thuốc generic sản lượng lớn khác. Ngay cả khi khâu sản xuất cuối cùng diễn ra ở Ấn Độ, châu Âu hay Bắc Mỹ, các nhà máy đó vẫn có thể phải dựa vào đầu vào từ Trung Quốc để khởi động hoặc duy trì sản xuất. Amoxicillin là một ví dụ. Thuốc này dường như có mạng lưới đa dạng các nhà sản xuất API và thuốc thành phẩm ở nhiều quốc gia, nhưng một số đầu vào thiết yếu gần như hoàn toàn đến từ Trung Quốc.

Những con số thực sự cho thấy điều gì

Số lượng cơ sở sản xuất là một cách nhìn. Năm 2019, dữ liệu của FDA cho thấy khoảng 28 phần trăm các cơ sở sản xuất API cung ứng cho thị trường Mỹ nằm trong nước và khoảng 13 phần trăm ở Trung Quốc; số còn lại phân bố tại châu Âu, Ấn Độ và các khu vực khác. Tuy nhiên, số lượng cơ sở không phản ánh khối lượng thực tế được sử dụng trong thuốc tại Mỹ; nhiều cơ sở đăng ký hoặc hồ sơ nộp cho FDA không tương ứng với sản phẩm được bán tại đây. Các thước đo dựa trên khối lượng có ý nghĩa nhất đối với việc lập kế hoạch y tế công cộng, và theo cách đo này, mức độ phụ thuộc tập trung ở một số nhóm cụ thể. Dữ liệu thương mại và các phân tích độc lập cho thấy sự phụ thuộc cực lớn vào Trung Quốc đối với một số đầu vào của các loại thuốc được dùng rộng rãi: Mỹ nhập từ Trung Quốc phần lớn ibuprofen và một tỷ trọng lớn acetaminophen, cùng lượng đáng kể kháng sinh nhóm penicillin. Tổ chức phi lợi nhuận Dược điển Mỹ đã chỉ ra hai rủi ro mang tính hệ thống. Thứ nhất, một nửa số hoạt chất được sử dụng tại Mỹ chỉ có một nguồn cung. Thứ hai, Trung Quốc là nhà cung cấp duy nhất ít nhất một hóa chất cần thiết cho gần 700 loại thuốc. Trong số đó có những thuốc thiết yếu dùng hằng ngày như thuốc kháng histamine mà các gia đình thường để trong tủ thuốc, và những thuốc giá rẻ mà bệnh viện mua theo lô để phục vụ điều trị thông thường.

Đồng thời, Trung Quốc không phải là bên duy nhất tham gia. Thương mại hai chiều về dược phẩm thành phẩm giữa Mỹ và Trung Quốc đã tăng trưởng, và Mỹ cũng xuất khẩu sang Trung Quốc các chế phẩm sinh học tiên tiến và sản phẩm miễn dịch học. Với API, tỷ trọng của Trung Quốc trong hàng nhập khẩu vào Mỹ chỉ chiếm một phần tổng lượng, trong khi một số nhóm thuốc phụ thuộc nhiều hơn hẳn những nhóm khác. Tín hiệu rủi ro rõ nhất nằm ở đầu vào thượng nguồn và các loại kháng sinh, thuốc điều trị ung thư cùng những thuốc generic sản lượng lớn khác, nơi biên lợi nhuận thấp làm thu hẹp cạnh tranh toàn cầu. Đo lường đúng yếu tố là điều then chốt. Đếm số cơ sở hoặc tính giá trị hàng nhập khẩu có thể đánh giá thấp rủi ro, bởi nhiều thuốc generic thiết yếu có giá rẻ nhưng vô cùng quan trọng; đo mức độ phụ thuộc theo khối lượng phản ánh tốt hơn nhu cầu thực tế của bệnh nhân.

Vì sao sự phụ thuộc này vẫn kéo dài

Các yếu tố kinh tế rất khó thay đổi. Sản xuất hóa chất khởi đầu và API phổ thông đem lại lợi nhuận thấp, đi kèm chi phí tuân thủ quy định môi trường đáng kể và mức tiêu thụ năng lượng cao. Quy mô ngành hóa chất cơ bản, các khu công nghiệp tích hợp và lợi thế chi phí của Trung Quốc đã kéo hoạt động sản xuất khỏi những nơi có chi phí cao hơn từ nhiều thập niên trước. Khi nhà cung cấp và người mua đã gắn kết trong các mối quan hệ ổn định, hiệu ứng mạng lưới càng gia tăng. Khôi phục năng lực sản xuất song song ở Mỹ hoặc các nước đồng minh rất tốn kém và mất nhiều thời gian. Các lãnh đạo ngành ước tính việc tái lập một số chuỗi cung ứng nguyên liệu thô ngay tại Mỹ có thể làm chi phí tăng một nửa đối với một số đầu vào. Mức tăng đó khó có thể hấp thụ đối với thuốc generic vốn được bán với biên lợi nhuận cực mỏng.

Rủi ro tập trung và lo ngại về chất lượng

Tình trạng tập trung thể hiện qua tỷ lệ API và đầu vào chỉ có một nhà cung cấp. Khi một cơ sở đóng cửa để bảo trì hoặc gặp vấn đề về quy định, tình trạng thiếu thuốc sẽ lan đến bệnh viện và nhà thuốc. Đại dịch đã phơi bày điểm yếu này, nhưng áp lực lên nguồn cung đã xuất hiện từ trước năm 2020. Những sai sót về chất lượng tại các nhà máy ở nước ngoài từng dẫn đến thu hồi sản phẩm và đóng cửa tạm thời; các thanh tra Mỹ vẫn gặp trở ngại khi tiến hành thanh tra thường xuyên, không báo trước ở nước ngoài. Nguồn cung có đạo đức là một vấn đề khác, khi các tổ chức giám sát liên hệ một số khâu trong chuỗi cung ứng hóa chất tại những khu vực như Tân Cương với lo ngại về lao động cưỡng bức. Những rủi ro này không chỉ liên quan đến địa chính trị mà còn ảnh hưởng đến an toàn hằng ngày của bệnh nhân, giá cả tăng vọt và khả năng tiếp cận các phương pháp điều trị cơ bản.

Rủi ro đối với an ninh quốc gia và y tế công cộng

Các nhà phân tích nêu ra ba dạng rủi ro. Thứ nhất là cưỡng ép, khi một chính phủ có thể đe dọa hạn chế xuất khẩu các đầu vào nhạy cảm trong một cuộc đối đầu. Các luật về kiểm soát xuất khẩu và an ninh sinh học của Trung Quốc trao cho nước này thẩm quyền rộng trong lĩnh vực này. Cắt đứt toàn bộ nguồn cung sẽ là biện pháp cực đoan, gây tổn hại cho chính Trung Quốc, nhưng ngay cả sức ép có mục tiêu cũng có thể làm thị trường bất ổn. Thứ hai là gián đoạn. Nguồn cung tập trung tại một số cụm sản xuất khiến một lệnh phong tỏa địa phương, hỏa hoạn, lũ lụt hoặc thiếu điện có thể thắt chặt nguồn cung toàn cầu. Trong đại dịch, khi một nhà máy lớn sản xuất chất cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh tại Thượng Hải tạm ngừng hoạt động, các bệnh viện trên toàn thế giới phải hạn chế chụp chiếu suốt nhiều tháng. Thứ ba là mất năng lực. Nếu Mỹ và các đồng minh nhường thêm hoạt động sản xuất ở khâu thượng nguồn và trung nguồn, họ có thể mất bí quyết kỹ thuật và lực lượng lao động lành nghề cần thiết để mở rộng sản xuất tiên tiến cho các liệu pháp mới.

Các nhà hoạch định quốc phòng coi đây là vấn đề nghiêm trọng. Một đánh giá gần đây của Lầu Năm Góc cho thấy hơn một phần tư số thuốc mua cho quân đội Mỹ phụ thuộc phần nào vào các chuỗi cung ứng có liên quan đến Trung Quốc. Sự phụ thuộc đó không đồng nghĩa với việc nguồn cung sắp bị cắt đứt, nhưng khiến công tác lập kế hoạch ứng phó và đáp ứng nhu cầu tăng đột biến trở nên phức tạp hơn.

Leland Miller, thành viên Ủy ban Đánh giá Kinh tế và An ninh Mỹ-Trung, đã thẳng thắn nêu lên nỗi lo về sự phụ thuộc ở khâu thượng nguồn.

Bắc Kinh kiểm soát một phần đáng lo ngại các hoạt chất dược phẩm.

Những người ủng hộ minh bạch dữ liệu cho rằng khả năng nhìn rõ tình hình là bước đầu tiên để hành động. Carrie Harney, một quan chức của Dược điển Mỹ, giải thích cách minh bạch có thể định hướng các giải pháp có trọng điểm.

Chúng tôi hy vọng dữ liệu tốt hơn và khả năng quan sát rõ hơn sẽ giúp định hướng những biện pháp can thiệp có mục tiêu nhằm tạo dựng khả năng chống chịu và bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.

Washington đang đề xuất điều gì

Chương trình nghị sự trước mắt tập trung vào minh bạch, đa dạng hóa nguồn cung và chính sách công nghiệp có chọn lọc. Các đề xuất trước Quốc hội sẽ mở rộng thẩm quyền của FDA, yêu cầu doanh nghiệp báo cáo không chỉ địa điểm của các cơ sở sản xuất API mà cả khối lượng và nguồn gốc các đầu vào thượng nguồn như nguyên liệu khởi đầu chính, thuốc thử và dung môi. Việc báo cáo này sẽ cung cấp cho cơ quan quản lý và hệ thống y tế bản đồ theo thời gian thực về các điểm nghẽn, hỗ trợ mua sắm hiệu quả hơn và định hướng xây dựng kho dự trữ chiến lược các loại thuốc, đầu vào thiết yếu. Cơ quan quản lý cũng đang khuyến khích nhà sản xuất thẩm định các nhà cung cấp thay thế ở những khu vực đáng tin cậy và điều chỉnh công thức bào chế khi khả thi.

Các vấn đề về cấu trúc thị trường có thể cần nhiều giải pháp hơn việc báo cáo. Một số ý tưởng lấy cách ứng phó với đất hiếm làm hình mẫu. Bộ Quốc phòng từng thử nghiệm các thỏa thuận hỗ trợ giá, đặt mức sàn cho giá khoáng sản thiết yếu để khuyến khích đầu tư trong nước. Những công cụ tương tự có thể giúp khởi động năng lực sản xuất API hoặc nguyên liệu khởi đầu chính tại Mỹ và các nước đồng minh, bằng cách giảm nguy cơ các nhà máy mới bị cạnh tranh lấn át khi giá đột ngột lao dốc. Tài chính công, hợp đồng mua sắm dài hạn và kho dự trữ chung của các nước đồng minh có thể củng cố những nỗ lực đó. Thuế quan có thể ngăn tình trạng tập trung nguồn cung gia tăng, nhưng không thể tự tạo ra các nhà máy cạnh tranh khi chưa có cơ sở nào; với nhiều loại thuốc generic, kết quả có thể là giá cao hơn hoặc sản phẩm bị rút khỏi thị trường thay vì có thêm nhà cung cấp mới. Về phần mình, FDA tiếp tục thúc đẩy các phương thức sản xuất tiên tiến như quy trình dòng liên tục, có thể giảm chi phí, cải thiện chất lượng và thu hẹp diện tích cần thiết cho sản xuất trong nước.

Các nước đồng minh có thể lấp khoảng trống không

Đa dạng hóa nguồn cung sẽ dựa vào một mạng lưới đối tác. Ấn Độ là nhà cung cấp thuốc thành phẩm generic và API lớn nhất thế giới, nhưng nhiều nhà sản xuất Ấn Độ vẫn dựa vào nguyên liệu khởi đầu từ Trung Quốc. Các chính sách của Ấn Độ đang hướng tới khôi phục năng lực sản xuất hóa chất trong nước, một nỗ lực cần thời gian. Mexico là một lựa chọn gần Mỹ, có vị trí sát các thị trường Mỹ, nền tảng sản xuất thiết bị y tế đã phát triển và dư địa mở rộng sản xuất API lẫn thuốc thành phẩm. Hợp tác sâu hơn giữa Mỹ và Mexico có thể bao gồm hài hòa hóa quy định, đẩy nhanh thanh tra cơ sở và áp dụng ưu đãi có mục tiêu cho các đầu vào ưu tiên cao. Một số nhà hoạch định chính sách Mỹ cũng ủng hộ chiến lược chuyển dịch chuỗi cung ứng sang các nước thân thiện ở Trung Đông, tận dụng các thỏa thuận ngoại giao gần đây để xây dựng cơ sở mới phục vụ hệ thống bệnh viện Mỹ. Châu Âu vẫn là đối tác chủ chốt, với tiêu chuẩn chất lượng cao và các khu công nghiệp sẵn có cho hóa chất chuyên dụng. Tất cả những hướng đi này đều hữu ích, nhưng không hướng nào giải quyết được vấn đề cốt lõi nếu hóa chất thượng nguồn vẫn phụ thuộc vào nguyên liệu đầu vào từ Trung Quốc. Mọi chiến lược đều phải phá vỡ điểm nghẽn ngay từ nơi chúng bắt đầu.

Cách đo lường và quản lý rủi ro tốt hơn

Quản lý rủi ro về thuốc bắt đầu từ việc đo đúng các khâu. Cơ sở dữ liệu công khai về các cơ sở sản xuất API và thuốc thành phẩm là thiết yếu nhưng chưa đầy đủ cho công tác lập kế hoạch ứng phó khẩn cấp. Đo mức độ phụ thuộc theo khối lượng của từng loại thuốc và từng nhóm điều trị sẽ phản ánh chính xác hơn mức độ dễ tổn thương. Việc lập bản đồ cần theo dõi sự phụ thuộc gián tiếp, chẳng hạn một liều thuốc thành phẩm được sản xuất tại một nước sử dụng API từ nước thứ hai và nguyên liệu khởi đầu từ nước thứ ba. Bước quan trọng nhất là đưa khâu thượng nguồn vào phạm vi quan sát. Danh mục thuốc thiết yếu cần đi kèm danh mục các đầu vào thiết yếu. Khi đó, các hệ thống y tế và tổ chức mua sắm tập thể có thể ký hợp đồng với nhiều nhà cung cấp dự phòng và duy trì lượng hàng đệm tại đúng những mắt xích này, thay vì chỉ dự trữ thuốc thành phẩm.

Công nghệ có thể tăng cường tính minh bạch. Các công cụ số để theo dõi và truy xuất, xác nhận của nhà cung cấp về nguồn gốc và điều kiện lao động, cùng các bảng điều khiển kết hợp dữ liệu hải quan với hồ sơ pháp lý sẽ giúp bên mua và cơ quan quản lý dự báo tình trạng thiếu thuốc. Ở phía nguồn cung, các quan hệ đối tác công tư có thể hỗ trợ thẩm định song song nhiều nhà cung cấp nguyên liệu khởi đầu chính, xây dựng kho dự trữ khu vực đối với đầu vào rủi ro cao và cung cấp tài chính nhằm giảm bất lợi cho việc xây dựng năng lực sản xuất tại những nơi có chi phí cao hơn. Không biện pháp nào trong số này loại bỏ Trung Quốc khỏi mạng lưới cung ứng dược phẩm toàn cầu, và cũng không cần phải làm vậy. Mục tiêu là xây dựng một mạng lưới có sức chống chịu, trong đó không một mắt xích, khu vực hay doanh nghiệp đơn lẻ nào có thể làm gián đoạn việc chăm sóc hàng triệu bệnh nhân.

Điểm chính

• Trung Quốc giữ vai trò thượng nguồn vượt trội trong sản xuất thuốc tại Mỹ, cung cấp nguyên liệu khởi đầu chính, thuốc thử và dung môi mà nhiều API phụ thuộc vào.
• Dược điển Mỹ xác định gần 700 loại thuốc sử dụng ít nhất một hóa chất chỉ có nguồn cung từ Trung Quốc; một nửa API tại Mỹ chỉ có một nguồn cung.
• Mức độ phụ thuộc vào API thay đổi tùy phương pháp tính; số lượng cơ sở sản xuất đánh giá thấp rủi ro. Các thước đo theo khối lượng cho thấy sự phụ thuộc tập trung ở kháng sinh và những thuốc generic sản lượng lớn khác.
• Mỹ phụ thuộc nhiều vào Trung Quốc đối với một số thuốc thiết yếu, gồm phần lớn ibuprofen và tỷ trọng lớn acetaminophen cùng các thuốc thuộc nhóm penicillin.
• Dữ liệu của FDA cho thấy nhiều cơ sở sản xuất API nằm ở nước ngoài. Thiếu dữ liệu về khối lượng gây khó khăn cho việc lập kế hoạch, còn sự phụ thuộc gián tiếp qua nước thứ ba thường che khuất rủi ro thực sự.
• Các rủi ro chính gồm cưỡng ép trong khủng hoảng, gián đoạn ngoài ý muốn và mất năng lực sản xuất cùng bí quyết chuyên môn trong dài hạn.
• Các biện pháp chính sách đang được thảo luận gồm mở rộng yêu cầu báo cáo của FDA về nguồn gốc và khối lượng đầu vào, hỗ trợ giá và cam kết mua sắm, xây dựng kho dự trữ và phát triển sản xuất tiên tiến.
• Đa dạng hóa thông qua các đối tác ở Ấn Độ, Mexico, châu Âu và Trung Đông có thể giúp ích, nhưng chiến lược cần nhắm đến các điểm nghẽn thượng nguồn để tạo sức chống chịu thực sự.